1、医院感染管理自查报告大悟县中医医院按照预防与控制医院感染行动计划（20122015 年）（卫医政发【2012】63 号）文件精神和医院感染管理办法要求，为有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我院对照标准，认真查找院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，现将自查情况报告如下：一、加强组织领导，保证院内感染管理自查工作的顺利开展。一是院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理自查自纠工作。二是职责明确、分工负责。各临床科室有监控医生和护士负责本科室的监控工作，按
2、时向科内感小组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、院感监测落实情况：1.医院每季度对空气、物表、手表进行监测有院感监控报告。2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二 醛等 )每季度监测一次。3.对紫外线灯的强度每季度监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)有物理和化学监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即毁形分类收集。 6.血透科透析液透析水本医院不能监测，我院每月送孝感市疾控中心监测。 7.手术室、产房、血液透析科、 ICU 严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医 疗 器械、器具、人员着装符合规范要
3、求。 三、医疗废物管理情况： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。 四、手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.每周抽查医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。五、存在的主要问题：1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。3.手术室、产房、 ICU、消毒供应室建筑设计不够合理。4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。6.对传染病卡的填报工作欠认真。 7.医院洗手设施不符合要求。8.消毒供应室的消毒锅消毒没有生物检测。 六、改进措施：1.加强组织管理，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。 3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。 5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。6.做好院内感染相关活动的登记工作等。二一四年七月十八日
