授 权 委 托 书 （ 范 本 ）xx 人 民 法 院 ：你 院 受 理 与 我 纠 纷 一 案 ， 依照 法 律 规 定 ， 特 委 托姓 名 ： ， 性 别 ， 民 族 ， xx 年 xx 月 xx 日 ， 工 作 单 位 ： ，住 址 ： ， 电 话 ：为 我 的 诉 讼 代 理 人 。委 托 事 项 如 下 ： 代 为 承 认 、 放 弃 、 变 更 诉 讼 请 求 ， 代 为 出 庭 应 诉 ，发 表 质 证 辩 论 意 见 ， 代 为 调 解 ， 代 为 撤 回 上 诉 ， 代 收 案 款 、 领 取 退 换的 诉 讼 费 及 代 收 法 律 文 书 。 委 托 人 ：日 期 ：
