1、 94 Journal of Nursing Science Jun2014 V0129 No12国外静脉血栓栓塞症风险评估工具的研究进展刘晓涵，卢根娣Research progress in risk assessment tools for venous thromboembolism abroadLiu Xiaohan，Lu Gendi摘要：总结国外静脉血栓栓塞症风险评估分为团体风险和个人风险评估，前者是将患者从总体上进行风险分类，后者是通过风险评分方法来确定个人的风险。其中，个人风险评估根据包括Autar血栓风险评估量表、JFK医学中心血栓评估表、Caprini血栓评估表、Padua预
2、测评分表、RAP评分法，分析各个量表的优劣，认为Padua预测评分表具有良好的信、效度，可作为国内护理人员用于评估患者静脉血栓栓塞症的评估工具；RAP评分法仍存在争议，需做进一步的临床验证。提出在借鉴国际上对VTE风险评估量表研究成果的基础上，根据我国人群的特点，研制适宜我国人群的VTE风险评估工具。关键词：静脉血栓栓塞症； 深静脉血栓形成； 肺血栓栓塞症； 风险；评估工具； 量表； 综述文献中图分类号：R4736 文献标识码：A文章编号：10014152(2014)12009403 DOI：103870hlxzz201412094静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，
3、VTE)包括深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism，PE)。DVT和PE是同一疾病的两个不同阶段11。VTE的发生率处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病口，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死L3。从全球32个国家的调查显示全球范围内口，超过一半的住院患者存在发生VTE的风险，但只有一半的高危患者接受了预防措施。对VTE这种具有高发病率、病死率的疾病，预防措施仍未得到充分的利用口。因此，应用科学、有效的风险评估工具对住院患者进行及时而准确的危险因素评估，对于改善预防的现状和提升医护人员预防
4、指南的依从性具有非常重要的意义。笔者现将近年来常用的VTE风险评估工具综述如下。1静脉血栓栓塞症风险评估工具概述美国胸科医师学会(ACCP)6研究表明，住院患者通常至少有一种VTE的危险因素，而超过13的住院患者有3种或以上的危险因素。风险因素权重可以用来计算患者个人的VTE风险，其结果可以用来确定预防措施，如预防的时间，物理或药物方法的使用。目前VTE风险评估有2种方法，一种是团体风险评估，一种是个人风险评估。团体风险评估是将患者分为广泛的风险类别，而个人风险评估是通过风险评分方法来确定个人的风险，评估结果更为准确。2静脉血栓栓塞症风险评估工具21 团体风险评估 2001年ACCP预防指南7
5、中，将患者VTE风险总体上划分为低危、中危、高危和高超危4组。低危组J、手术且小于40岁无其他危险因素者。中危组：有其他危险因素的小手术者；年龄在4060岁非大手术且无其他危险因素者；小于40岁无其他危险因素的大手术者。高危组：大于60岁去其他危险因素的非大手术者；大于40岁有其他危险因素的大手术者。超高危组：大于40岁，大手术加上有VTE史，癌症，或血液高凝状态者；髋关节或膝关节置换术，髋关节骨折者；手术创伤大；脊髓损伤者。2008年ACCP预防指南r61在2001版的基础上加以修订，将患者VTE风险总体上划分为低危、中危和高危3组。低危组：小手术可活动者；可完全自行活动的内科患者。中危组：
6、一般手术，开放性的妇科，或者开放性的泌尿外科手术作者单位：第二军医大学附属长征医院护理部(上海。200003)刘晓涵：女，硕士在读，护师通信作者：卢根娣，lugd2006sinaCOrn收稿：201 40223；修回：2014031 6者；卧床休息或不舒适内科患者。高危组：髋关节或膝关节置换术，髋关节骨折的手术治疗者；重大创伤；脊髓损伤者。研究人员也指出，团体风险评估方法忽略患者的具体风险因素的变化，但考虑到主要危险因素(手术与急性内科疾病)。22个人风险评估221 Autar血栓风险评估量表 此量表是英格兰德蒙特福特大学学者Autar8 3于1996年设计。量表包括7个子模块，分别是：年龄、
7、体型、活动度、特殊风险类、创伤、手术、高风险疾病。每个危险因素的评分17分。将患者分为低危、中危、高危3组：低危7lO分、中危1114分、高危15分。该量表评估患者得到的阳性预测值为37，阴性预测值为83，评定者之间的信度为098，组内相关系数为098。2006年Autar静脉血栓栓塞预防证据91的研究中，表明该量表中的危险因素是由最佳实践，系统评价及Meta分析得出。奥地利学者将Autar血栓风险评估量表引入并翻译为德语，德语版的量表进行了内容效度检验，认为是有效的，对于该量表信度及能否推广使用还需进一步研究1。我国应用Autar量表研究显示，该量表能够有效预警骨创伤患者围手术期VTE发生风
8、险，有利于对中、高风险患者采取预见措施，降低患者围手术期及创伤患者VTE的发生率11。”。222 JFK医学中心血栓评估表 此量表由佛罗里达大西洋大学护理学院学者MeCaffrey等11副在JFK医学中心于2007年制定，应用于所有住院患者。该量表包括9个子模块，分别为：年龄、手术、肿瘤、心血管疾病、肥胖，呼吸肾脏，感染炎症制动，外伤血栓形成血栓栓塞，妇产科相关疾病，每个危险因素评分13分。量表将患者分为低危、中危、高危3组：低危16分，中危712分，高危12分。该量表评定者之间的信度为094，VTE组患者的风险评分要显著高于非VTE组，能够进行有效分层。223 Caprini血栓评估表 美国
9、西北大学学者Caprini等D4qs自1980年开始研究个人VTE风险评估，Caprini风险评估模型作为加权风险分层工具，于1991年最初发布应用于所有住院患者1。通过不断研究静脉血栓栓塞的病理生理和风险因素，该Caprini风险评估模型也同时定期更新u 7。1“，至2005年形成了较为成熟的风险评估模型1“，该量表包含一般情况、体质指数、VTE病史等39个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分15分。按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危34分，超高危5分。医护人员可以根据患者VTE形成风险的高低采取不同的干预措施，以降低患者的血栓发生率。
10、2005年版的万方数据护理学杂志2014年6月第29卷第12期Caprini风险评估模型已经过广泛性验证，能够在多个手术人群预测vTE发生的风险14“9。驯。我国华西医院学者应用2005版风险评估模型心嵋在347例患者中进行验证，结果表明能够有效筛选分层，并且可能在预测VTE的复发方面也是有效的。2010年形成最新版的Caprini风险评估模型1，在2005年的基础上做了变动，但已有研究显示，2005版风险评估模型能够更加有效的进行危险分层、提供预防措施，2010版模型在广泛推广使用前，需要进一步有效性验证旧“。224 Padua预测评分表 此量表是由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barba
11、r等23j于2010年在整合r Kucher模型的基础上设计开发。该量表主要用于评估内科住院患者的VTE风险度，包含11个危险因素：活跃癌症，VTE病史，活动度降低，血栓形成倾向的病情，创伤手术(1月内)，高龄(70岁)，心肺衰竭，急性心肌梗死中风，急性感染风湿性疾病，肥胖(IBM30)，正在进行激素治疗。每个危险因素的评分13分，将患者分为高危和低危两组，高危4分，低危4分。Barbar运用此量表对1 180例内科患者中进行前瞻性的研究，结果显示该量表可有效的帮助筛选低高危VTE患者，药物预防对高危患者有很强的保护作用，且有很小的出血风险。2013年哈佛大学临床研究所用该量表在1 080例住
12、院内科脓毒血症患者中进行验证，结果显示评分与发生VTE死亡患者呈高度相关，可反映发病率和疾病严重程度2“。Padua预测评分表可对内科住院患者VTE风险进行有效分层。225 RAP评分法 RAP评分法是由密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心的学者25 3于1997年设计，主要用于评估创伤患者的VTE风险度。该评分法包括4个子模块，分别为：年龄，潜在病情，医源性因素，创伤相关因素，每个危险因素评分为24分，量表将患者分为高危和低危两组，低危24分，高危5分。目前RAP在临床的应用存在两种观点，一种观点认为该评分法能够对创伤患者的VTE风险进行有效的分层。1997年该评分方法的设计者Green
13、field博士等L2副在6组患者中应用该评分法进行分层结果表明，RAP分数5的创伤患者有可能形成静脉血栓栓塞症的比率是得分5的患者的3倍还多。2000年Gearhart等26对184例创伤患者进行了前瞻性研究，证明该评分法有很强的阴性预测值，在评分低于5分患者中无深静脉血栓被发现，5分或更高的患者具有形成深静脉血栓的高风险，RAP分数低于5的患者可以暂时不考虑采取预防血栓方案。2013年LegacyEmanuel医疗中心2 7 3对2 281例创伤患者进行了大规模的回顾性队列分析，结果支持Gearhart等的研究，这一评分方法可将患者VTE进行危险分层。中危组RAP评分的灵敏度为082，特异度
14、为057，高危组RAP评分的灵敏度为015，特异度为097。并指出无论患者属哪种损伤机制，RAP评分方法都与创伤患者VTE风险呈高度相关，是一种有效的风险评估工具，有准确预测VTE可能性的能力，可以加强对创伤患者的健康指导，并能有效的指导医疗资源配置。另一观点则不认为该评分法能够对创伤患者的VTE风险进行有效分层。2002年美国Lehigh Valley医院的一项研究发现，RAP评分系统归类为“低风险”的创伤患者其深静脉血栓形成率为133，回归分析显示，RAP评分和下肢深静脉血栓的发生率的相关性较差，不能认为风险评估评分小于5的创伤患者不需采取预防措施2。2011年美国勘萨斯大学医学院和Wes
15、ley创伤医疗中心对110名创伤患者进行回顾性队列分析，26名RAP评分为低危者中有3名出现深静脉血栓，认为5分作 95 为低高的临界值是无效的，建议所有创伤患者均接受抗凝的预防措施，除非有明显的禁忌证2。对创伤患者RAP评分法的研究和应用存在以上2种观点，能否以该评分法作为创伤患者VTE风险评估需作进一步研究。3小结基于风险评估的个体化预防措施的实施对患者的预后有着重要影响，及早对每个患者进行危险分层是制定适当个体化预防方案的前提和基础。VTE风险评估工具为患者的VTE的危险分层，提供评估标准，针对不同危险分层采取相应预防措施3，不仅能够降低VTE发生率，并且可减少资源浪费、合理利用医疗资源
16、，同时为建立和健全护理评估与管理程序提供依据。理想的VTE风险评估工具应具有以下作用：筛选出预后较好的低危患者在门诊进行预防治疗与管理，节约医疗资源；早期识别中高危患者，考虑抗凝溶栓治疗，并加强出院后随访监测。国外对VTE风险评估模型的研究在不断深入，以期获得更高的敏感性和特异性，而我国研究较少，尚缺乏系统、有效的VTE风险评估体系，对VTE风险评估的研究和应用尚处于起步、分散状态。除了自行编制的量表31。34外(与国外评估工具相比尚不成熟)，多是借用从国外直接引进评估量表11。”3 536。由于不同的人群特征和疾病谱，会有偏倚的产生，并且存在人种、体质、文化及生活习惯等方面的差异，其危险因素
17、不完全适用于我国，在国内使用时具有一定的局限性。我国已有研究显示，吸烟3“、高血压13、糖尿病3叼及脑卒中4们等都是诱发VTE的危险因素，我国的糖尿病、高血压、脑卒中等发病率居世界之首，且我国为吸烟大国。从我国实际出发，考虑我国人群疾病特点，研制适宜我国人群的VTE风险评估工具时将上述危险因素纳入研究，并进一步进行临床验证，使其能够简便快速高准确性的评估患者VTE风险。真正做到对患者的早期筛查，早期预防，降低静脉血栓栓塞症的发生率，提高患者生活质量，减轻家庭和社会的负担，提高vTE疾病的防御水平。参考文献：1 Kroegel C，Reissig八Principle mechanisms und
18、erling ve一23456nous thromboembolism：epidemiology，risk factors，pathophysiology and pathogenesis-JRespiration，2003，70(1)：730Cushman MEpidemiology and risk factors for venousthrombosisJSemin Hematol，2007，44(2)：6269Silverstein M D，Heit J A，Mohr D N，et a1Trends in theincidence of deep vein thrombosis and
19、 pulmonary embolism：a 25一year populationbased studyJArch InternMed，1998，158(6)：585593Cohen A T，Tapson V F，Bergmann J，et a1Venous throm-boembolism risk and prophylaxis in the acute hospital caresetting(ENDORSE study)：a multinational cross-sectionalstudyJThe Lancet，2008，371(9610)：387394Yu H T，Dylan M
20、L，Lin J，et a1Hospitals compliancewith prophylaxis guidelines for venous thromboembolismJAm J Health Syst Pharm，2007，64(1)：6976Geerts W H，Bergqvist D，Pineo G F，et a1Prevention ofvenous thromboembolism：American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)JChest，2
21、008，133(6 Suppl)：381S-453S万方数据 96 7E83910111211331411516171819202212223Geerts W H，Heit J A，Clagett G P，et a1Prevention ofvenous thromboembolismJChest，2001，119(1 Supp1)：132S-175SAurar RNursing assessment of clients at risk of deepvein thrombosis(DVT)：the Autar DVT scaleEJJ AdvNurs，1996，23(4)：763770Au
22、tar REvidence for the prevention of venous thromboembolismJBr J Nurs，2006，15(18)：980986Muller G。Fritz E，Them CTranslation of the”AutarDeep Vein Thrombosis Scale”to assess the risk ofthrombosisJPflege z，2008，61(2)：9499梁妮，李春容Autar量表在骨科大手术患者深静脉血栓形成风险评估中的应用J护理实践与研究，2013，10(2)：4950方曙静，刘梅，许勤，等骨创伤患者下肢深静脉血栓
23、的预防管理J护理学杂志，2013，28(8)：2829McCaffrey R，Bishop M，AdonisRizzo M，et a1Development and testing of a DVT risk assessment tool：providing evidence of validity and reliabilityJ1WorldviewsEvid Based Nurs，2007，4(1)：14-20Caprini J AThrombosis risk assessment as a guide toquality patient careJDis Mon，2005，5 1(2
24、-3)：7078Caprini J A，Arcelus J I，Hasty J H，et a1Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patientsJSemin Thromb Hemost，1991，17(Suppl 3)：304312Arcelus J I，Candocia S，Traverso C I，et a1Venousthromboembolism prophylaxis and risk assessment inmedical patientsJSemin Thromb Hemost，1991，
25、17Suppl 3：313-318Motykie G D，Zebala L P，Caprini J A，et a1A guide tovenous thromboembolism risk factor assessmentJJThromb Thrombolysis，2000，9(3)：253262Caprini J ARisk assessment as a guide to thrombosisprophylaxisJCurr Opin Pulm Med，2010，16(5)：448452Bahl VHu H M，Henke P K，et a1A validation study ofa
26、retrospective venous thromboembolism risk scoringmethodJAnn Surg，2010，251(2)：344350Pannucci C J，Bailey S H，Dreszer G，et a1Validation ofthe Caprini risk assessment model in plastic and reeonstructive surgery patientsJJ Am Coll Surg，201 1，212(1)：105-112Zhou H X，Peng L Q，Yan Y，et a1Validation of the Ca
27、prini risk assessment model in Chinese hospitalized patients with venous thromboembolismJThromb Res，2012，130(5)：735-740Pannucci C J，Barta R J，Portschy P R，et a1Assessmentof postoperative venous thromboembolism risk in plasticsurgery patients using the 2005 and 2010 Caprini RiskscoreJ1Plast Reconstr
28、Surg，2012，130(2)：343353Barbar S，Noventa F，Rossetto V，et a1A risk assessmentmodel for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism：the PaduaPrediction ScoreJJ Thromb Haemost，2010，8(11)：2450一245724Vardi M，GhanemZoubi N O，Zidan R，et a1Venous252627E28329Journal
29、of Nursing Science Jun2014 V0129 No12thromboembolism and the utility of the Padua PredictionScore in patients with sepsis admitted to internal medicine departmentsJJ Thromb Haemost，2013，11(3)：467473Greenfield L J，Proctor M C，Rodriguez J L，et a1Posttrauma thromboembolism prophylaxisJJ Trauma，1997，42(
30、1)：100一103Gearhart M M，Luchette F A，Proctor M C，et a1Therisk assessment profile score identifies trauma patients atrisk for deep vein thrombosisJSurgery，2000，128(4)：63 1-640Hegsted D，Gritsiouk Y，Schlesinger P，et a1Utility ofthe risk assessment profile for risk stratification of venous thrombotic eve
31、nts for trauma patientsJAm JSurg，2013，205(5)：51 7520，520Cipolle M D，Wojcik R，Seislove E，et a1The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thromboembolism in trauma patientsVJlJ Trauma，2002，52(3)：453462Acuna D L，Berg G M，Harrison B L，et a1Assessing theuse of venous thromboembolism ri
32、sk assessment profilesin the trauma population：is it necessary?JAmSurg，2011，77(6)：78378930Lester W，Freemantle N，Begaj I，et a1Fatal venous3132333435thromboembolism associated with hospital admission：acohort study to assess the impact of a national risk assessment targetJHeart，2013，99(23)：17341739杜厚倩下
33、肢深静脉血栓预防评估表在危重症患者中的应用效果观察J中华现代护理杂志，2013，19(24)：3009301 1张永春住院患者下肢深静脉血栓形成危险因素评估表的研制D遵义：遵义医学院，2012许建芬，邓小岚，沈小芳，等老年科预防深静脉血栓评估表的设计及应用J中华护理杂志，2012，47(11)：997998赖红梅，刘丽玲，韩露，等骨科手术病人静脉血栓栓塞症风险评估单的设计和应用J护理研究，2013，27(6)：17661767Zhou H X，Tang Y J，Wang L，et a1Validity of Caprinirisk assessment model in identifying
34、 high venous thromboembolism risk patients among hospitalized medical patientsJZhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93(24)：1864一】86736罗勤，贺文围手术期静脉血栓栓塞危险度量化评估与护理J中华现代护理杂志，2013，19(8)：95996037唐颖，郭庆山，赵玉峰，等创伤骨折并发下肢深静脉血栓的危险因素分析J中华创伤杂志，2010，26(12)：1122112538徐周纬，万圣云，丁洋，等高血压与下肢深静脉血栓形成的相关性研究J中国现代医学杂志，2010，20(22)：3485348739杨媛华，郭晓娟，王辰，等急性肺栓塞患者深静脉血栓形成的危险因素分析l-j中华流行病学杂志，2008，29(7)：71671940李春燕ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策J中华护理杂志，2007，42(7)：629631(本文编辑赵梅珍)万方数据
