围术期血糖管理专家共识(2015).doc

1、围 术 期 血 糖 管 理 专 家 共 识马 正 良 ， 王 国 年 ， 王 国 林 ， 郑 宏 ， 徐 世 元 ， 高 卉 （ 执 笔 人 ） ， 郭 向 阳 ， 郭政 ， 黄 宇 光 （ 负 责 人 ）围 术 期 手 术 应 激 可 引 起 糖 尿 病 和 非 糖 尿 病 患 者 血 糖 水 平 增 高 。 同 时 ，禁 食 水 、 肠 道 准 备 以 及 不 恰 当 的 降 糖 治 疗 也 可 能 导 致 患 者 血 糖 降 低 。 大 量证 据 表 明 ， 围 术 期 血 糖 异 常 （ 包 括 高 血 糖 、 低 血 糖 和 血 糖 波 动 ） 增 加 手术 患 者 的 死 亡 率

2、和 并 发 症 发 生 率 ， 延 长 住 院 时 间 ， 影 响 远 期 预 后 。 合 理 的围 术 期 血 糖 管 理 可 使 手 术 患 者 获 益 ， 具 有 重 要 意 义 。一 、 术 前 评 估 与 术 前 准 备（ 一 ） 术 前 评 估1. 既 往 有 糖 尿 病 病 史 的 患 者 ， 术 前 应 当 明 确 糖 尿 病 类 型 、 病 程 、 目 前的 治 疗 方 案 、 血 糖 水 平 是 否 达 标 、 低 血 糖 发 作 情 况 、 有 无 糖 尿 病 并 发 症 以及 并 发 症 的 严 重 程 度 。糖 化 血 红 蛋 白 HbA1C 反 映 术 前 三 个

3、月 的 平 均 血 糖 水 平 ， 是 血 糖 长 期控 制 的 可 靠 指 标 。 糖 尿 病 患 者 除 监 测 空 腹 、 三 餐 后 、 睡 前 血 糖 谱 之 外 ， 推荐 术 前 检 测 HbA1C， 结 果 7%者 提 示 血 糖 控 制 满 意 。 应 当 注 意 贫 血 、 近期 输 血 等 因 素 可 能 干 扰 HbA1C 测 量 的 准 确 性 。2. 糖 尿 病 患 者 中 约 1/3 未 得 到 诊 断 ， 与 已 经 确 诊 并 接 受 治 疗 的 糖 尿病 患 者 相 比 ， 这 类 患 者 围 术 期 风 险 更 高 。 对 既 往 无 糖 尿 病 病 史 者

4、 ， 如 果年 龄 45 岁 或 体 重 指 数 BMI 25kg/m2， 同 时 合 并 高 血 压 、 高 血 脂 、 心 血管 疾 病 、 糖 尿 病 家 族 史 等 高 危 因 素 ， 行 心 脏 外 科 、 神 经 外 科 、 骨 科 、 器 官移 植 、 创 伤 等 高 危 手 术 者 ， 推 荐 筛 查 HbA1C。 HbA1C 6.5%诊 断 糖 尿 病 ；HbA1C 6.5%， 合 并 血 糖 升 高 者 ， 提 示 应 激 性 高 血 糖 。3. 筛 查 引 起 围 术 期 血 糖 波 动 的 因 素 。 地 塞 米 松 常 用 于 预 防 术 后 恶 心呕 吐 ， 可 升

5、 高 血 糖 水 平 。 使 用 其 他 糖 皮 质 激 素 、 生 长 抑 素 、 缩 血 管 药 物 和免 疫 抑 制 剂 也 可 以 引 起 血 糖 水 平 增 高 。 恶 性 肿 瘤 、 心 衰 、 肝 肾 功 能 不 全 、严 重 感 染 的 患 者 低 血 糖 风 险 增 加 。 术 前 血 糖 波 动 大 、 强 化 胰 岛 素 治 疗 的 患者 容 易 出 现 低 血 糖 。（ 二 ） 术 前 准 备1. 手 术 当 日 停 用 口 服 降 糖 药 和 非 胰 岛 素 注 射 剂 。 磺 脲 类 和 格 列 奈类 药 物 可 能 引 起 低 血 糖 ， 术 前 最 好 停 用

6、24 小 时 ； 肾 功 能 不 全 或 使 用 静脉 造 影 剂 的 患 者 术 前 停 用 二 甲 双 胍 24 48 小 时 ； 停 药 期 间 使 用 常 规 胰岛 素 控 制 血 糖 。 无 需 禁 食 水 的 短 小 局 麻 手 术 可 保 留 口 服 降 糖 药 。2. 入 院 前 已 使 用 胰 岛 素 者 ， 多 为 控 制 基 础 血 糖 的 中 长 效 胰 岛 素 加 控 制餐 后 血 糖 的 短 效 胰 岛 素 的 联 合 方 案 。 手 术 安 排 当 日 第 一 台 ， 停 用 早 餐 前 短效 胰 岛 素 ， 继 续 使 用 中 效 或 长 效 基 础 胰 岛 素

7、 ， 具 体 剂 量 调 整 见 表 1。 使用 皮 下 埋 置 胰 岛 素 泵 的 患 者 由 专 业 人 员 进 行 调 节 ， 保 留 胰 岛 素 基 础 用 量 。避 免 不 必 要 的 过 长 时 间 禁 食 ， 减 少 对 常 规 血 糖 控 制 方 案 的 干 扰 。表 1. 术 前 皮 下 注 射 胰 岛 素 剂 量 调 整胰 岛 素 剂 型 常 规 给 药药 频 率 术 前 一 日 手 术 日长 效 胰 岛 素 Qd 不 变 早 晨 常 规 剂 量 的50% 100%中 效 胰 岛 素 Bid不 变如 晚 间 用 药 ， 给 予常 规 剂 量 的 75%早 晨 常 规 剂 量

8、 的 50% 75%中 效 /短 效混 合 胰 岛 素 Bid 不 变更 换 为 中 效 胰 岛 素 ， 予 早 晨中 效 成 分 剂 量 的 50% 75%短 效 或 速 效胰 岛 素Tid（ 三餐 前 ） 不 变 停 用胰 岛 素 泵 不 变 泵 速 调 整 为 睡 眠 基 础 速 率3. 以 下 情 况 考 虑 手 术 当 日 彻 底 停 用 胰 岛 素 原 用 方 案 ， 监 测 血 糖 水 平 ，需 要 时 使 用 持 续 静 脉 输 注 胰 岛 素 控 制 术 前 血 糖 ： 手 术 时 间 长 、 术 后当 日 仍 无 法 进 食 的 大 手 术 ， 术 前 完 全 依 赖 皮

9、下 短 效 胰 岛 素 治 疗 ， 医 院 缺 少 管 理 皮 下 胰 岛 素 泵 的 专 业 人 员 。 术 前 已 长 时 间 禁 食 或 行 肠 道 准 备的 患 者 按 手 术 日 方 案 管 理 。（ 三 ） 手 术 时 机1. 合 并 糖 尿 病 高 血 糖 危 象 （ 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、 高 血 糖 高 渗 性 综 合 症 ）的 患 者 推 迟 择 期 手 术 。 高 血 糖 危 象 的 诊 断 和 治 疗 参 见 附 录 1。2. 长 期 血 糖 控 制 良 好 ， 应 激 性 血 糖 升 高 的 患 者 可 以 行 择 期 手 术 。 血 糖长 期 控 制 欠

10、 佳 的 患 者 ， 应 当 根 据 伤 口 愈 合 不 良 和 伤 口 感 染 等 潜 在 风 险 的 大小 ， 有 无 心 血 管 疾 病 等 糖 尿 病 并 发 症 ， 综 合 评 估 ， 选 择 最 佳 手 术 时 机 。 糖化 血 红 蛋 白 水 平 8.5%者 建 议 考 虑 推 迟 择 期 手 术 。 术 前 空 腹 血 糖 180mg/dl(10mmol/L)， 随 机 或 餐 后 2 小 时 216mg/dl(12mmol/L)为宜 。二 、 围 术 期 血 糖 监 测 和 控 制 目 标围 术 期 血 糖 管 理 的 重 点 在 于 控 制 高 血 糖 的 同 时 避 免

11、出 现 低 血 糖 。 严 密的 血 糖 监 测 ， 避 免 过 于 严 格 的 血 糖 控 制 ， 有 助 于 实 现 这 一 目 标 。（ 一 ） 血 糖 监 测1. 测 量 方 法床 旁 快 速 血 糖 仪 测 量 指 血 （ 毛 细 血 管 血 ） 血 糖 用 于 血 流 动 力 学 稳 定 、代 谢 稳 定 的 患 者 。 严 重 低 血 糖 时 血 糖 仪 所 测 得 的 数 值 可 能 偏 高 ， 应 与 中 心实 验 室 测 量 结 果 进 行 对 照 。 血 糖 仪 需 定 期 校 准 。动 脉 或 静 脉 血 气 分 析 是 围 术 期 血 糖 监 测 的 金 标 准 。

12、在 低 血 压 、 组 织低 灌 注 、 贫 血 以 及 高 血 脂 、 高 胆 红 素 血 症 、 高 尿 酸 等 代 谢 异 常 的 情 况 下 ，指 血 血 糖 准 确 性 下 降 ， 应 使 用 动 脉 血 气 监 测 血 糖 。 生 理 情 况 下 ， 动 脉血 糖 较 毛 细 血 血 糖 高 0.3mmol/L。2. 监 测 频 率正 常 饮 食 的 患 者 监 测 空 腹 、 三 餐 后 和 睡 前 血 糖 。 禁 食 患 者 每 4 6小 时 监 测 一 次 血 糖 。 术 中 1 2 小 时 监 测 一 次 。 重 危 患 者 、 大 手 术 或 静 脉输 注 胰 岛 素 的

13、 患 者 ， 每 30 60 分 钟 测 一 次 血 糖 。体 外 循 环 手 术 中 ， 心 脏 停 搏 、 降 温 复 温 期 间 血 糖 波 动 大 ， 每 15 分钟 监 测 一 次 。 血 糖 70 mg/dl(3.9mmol/L)时 每 5 15 分 钟 监 测 一 次 直至 低 血 糖 得 到 纠 正 。术 后 静 脉 注 射 胰 岛 素 的 患 者 至 少 1 小 时 监 测 一 次 。 病 情 稳 定 的 门 诊手 术 患 者 ， 如 手 术 时 间 2 小 时 ， 在 入 院 后 和 离 院 前 分 别 监 测 一 次 血 糖 。（ 二 ） 围 术 期 血 糖 控 制 目

14、标1. 推 荐 正 常 饮 食 的 患 者 控 制 餐 前 血 糖 140mg/dl(7.8mmol/L)， 餐后 血 糖 和 随 机 血 糖 180mg/dl(10.0mmol/L)。 禁 食 期 间 血 糖 180mg/dl(10.0mmol/L)。 不 建 议 过 于 严 格 的 血 糖 控 制 ， 术 中 和 术 后 血糖 控 制 在 140mg/dl(7.8mmol/L) 180mg/dl(10.0mmol/L)较 为 合 适 。 在PACU 过 渡 期 间 血 糖 达 到 72mg/dl(4.0mmol/L) 216mg/dl(12.0mmol/L)范 围 可 转 回 病 房 。2

15、. 术 后 ICU 住 院 时 间 3 日 的 危 重 患 者 ， 推 荐 血 糖 目 标 值 150mg/dl(8.4mmol/L)。3. 血 糖 长 期 升 高 者 围 术 期 不 宜 下 降 过 快 。 与 高 血 糖 相 比 ， 血 糖 波 动时 围 术 期 死 亡 的 风 险 更 高 。 围 绕 术 前 基 础 水 平 ， 建 立 个 体 化 目 标 。 整 形 手术 对 伤 口 愈 合 要 求 高 ， 器 官 移 植 手 术 术 后 可 能 出 现 糖 耐 量 递 减 ， 除 这 两 类之 外 的 其 他 手 术 血 糖 目 标 可 放 宽 至 214mg/dl(12.0mmol/

16、L)。 脑 血 管 疾病 患 者 对 低 血 糖 耐 受 差 ， 目 标 值 可 放 宽 至 214mg/dl(12.0mmol/L)。血 糖 最 高 不 超 过 250 mg/dl(13.9mmol/L)。4. 整 形 手 术 建 议 血 糖 目 标 适 当 降 低 至108mg/dl(6.0mmol/L) 144mg/dl(8.0mmol/L)以 减 少 术 后 伤 口 感 染 。三 、 血 糖 控 制 方 案（ 一 ） 高 血 糖1. 围 术 期 多 数 患 者 胰 岛 素 敏 感 性 降 低 ， 血 糖 增 高 ， 术 中 除 了 低 血 糖发 作 之 外 无 需 输 注 含 糖 液

17、体 。 糖 尿 病 患 者 围 术 期 行 肠 外 营 养 需 要 输 注 含糖 液 体 者 ， 建 议 液 体 中 按 糖 (g):胰 岛 素 (U)=4:1 的 比 例 加 用 胰 岛 素 。2. 胰 岛 素 是 控 制 围 术 期 高 血 糖 的 唯 一 药 物 。 血 糖 180mg/dl(10.0mmol/L)开 始 胰 岛 素 治 疗 。3. 胰 岛 素 静 脉 使 用 起 效 快 ， 方 便 滴 定 剂 量 。 术 中 和 术 后 ICU 首 选静 脉 用 药 。 糖 尿 病 患 者 和 术 前 已 经 给 予 静 脉 胰 岛 素 的 患 者 术 中 持 续 静 脉 输注 胰 岛

18、 素 。 应 激 性 高 血 糖 的 患 者 可 选 择 单 次 或 间 断 给 药 ， 如 血 糖 仍 持 续 升高 ， 给 予 持 续 输 注 。 胰 岛 素 持 续 输 注 有 利 于 降 低 血 糖 波 动 性 。表 2. 围 术 期 静 脉 胰 岛 素 剂 量 参 考 方 案初 始 血 糖 负 荷 静 推 持 续 静 脉 输 注 血 糖 不 降 或 升 2h 血 糖 降（ mg/dl） 量 （ U） 速 度 （ U/h） 高 低 50%181 2202 4 1.5 3 泵 速 增 加25% 50%泵 速 减 少50%221 3004 6 2 4 同 上 同 上 300 6 8 3 5

19、 泵 速 增 加50% 100%同 上5. 皮 下 注 射 胰 岛 素 用 于 病 情 稳 定 的 非 重 症 患 者 ， 注 意 避 免 短 时 间 内 反复 给 药 造 成 降 糖 药 效 叠 加 。 门 诊 短 小 手 术 的 患 者 首 选 速 效 胰 岛 素 。6. 根 据 患 者 的 血 糖 水 平 、 基 础 胰 岛 素 用 量 、 手 术 应 激 大 小 等 因 素 确 定胰 岛 素 用 量 。 个 体 化 用 药 ， 小 量 微 调 ， 密 切 监 测 ， 避 免 发 生 低 血 糖 。7. 优 化 循 环 容 量 ， 监 测 并 维 持 电 解 质 在 正 常 范 围 内

20、。 持 续 静 脉 输 注 胰岛 素 的 患 者 可 考 虑 同 时 给 予 0.45%NaCl+5%GS+0.15%（ 或 0.3%） KCl 的液 体 ， 有 利 于 提 供 胰 岛 素 作 用 的 底 物 ， 维 持 水 电 解 质 平 衡 。（ 二 ） 低 血 糖1. 低 血 糖 可 能 引 起 生 命 危 险 ， 危 害 很 大 ， 控 制 高 血 糖 的 同 时 必 须 积 极防 治 低 血 糖 。 血 糖 50mg/dl(2.8mmol/L)时 出 现 认 知 功 能 障 碍 ， 长 时 间 40mg/dl(2.2mmol/L)的 严 重 低 血 糖 可 造 成 脑 死 亡 。

21、脑 损 伤 患 者 难 以 耐 受100mg/dl(5.6mmol/L)以 下 的 血 糖 水 平 。 发 生 一 次 低 血 糖 即 可 增 加 围 术期 死 亡 率 。 长 期 未 得 到 有 效 控 制 的 糖 尿 病 患 者 可 能 在 正 常 的 血 糖 水 平 即 发生 低 血 糖 反 应 。 全 麻 镇 静 患 者 低 血 糖 症 状 被 掩 盖 ， 风 险 尤 其 高 。2. 静 脉 输 注 胰 岛 素 的 患 者 血 糖 100mg/dl(5.6mmol/L)应 重 新 评 估 ，调 整 药 物 方 案 。 血 糖 70mg/dl(3.9mmol/L)立 即 停 用 胰 岛

22、素 ， 开 始 升 血糖 处 理 。 可 进 食 的 清 醒 患 者 立 即 口 服 10 25g 快 速 吸 收 的 碳 水 化 合 物（ 如 含 糖 饮 料 ） ； 不 能 口 服 的 静 脉 推 注 50%葡 萄 糖 20 50ml； 没 有 静 脉通 路 者 肌 注 1mg 胰 高 血 糖 素 。 之 后 持 续 静 脉 点 滴 5%或 10%葡 萄 糖 维 持 血糖 ， 每 5 15 分 钟 监 测 一 次 直 至 血 糖 100mg/dl(5.6mmol/L)。 详 细 记录 低 血 糖 事 件 ， 筛 查 低 血 糖 的 可 能 原 因 。四 、 术 后 管 理（ 一 ） 术 后

23、 早 期 管 理1. 术 中 持 续 静 脉 输 注 胰 岛 素 者 建 议 继 续 使 用 到 术 后 24 小 时 以 上 。机 械 辅 助 通 气 和 应 用 血 管 活 性 药 物 的 ICU 患 者 容 易 出 现 血 糖 波 动 ， 应 继续 静 脉 输 注 胰 岛 素 。2. 病 情 稳 定 后 过 渡 到 胰 岛 素 皮 下 注 射 ， 用 量 调 整 方 案 见 附 录 2。停 用 静 脉 胰 岛 素 前 1 2 小 时 加 用 短 效 皮 下 胰 岛 素 ， 或 停 用 前 2 3 小时 加 用 中 /长 效 皮 下 胰 岛 素 。 尚 未 进 食 者 单 纯 给 予 基

24、础 的 中 长 效 胰 岛 素 ，正 常 进 食 者 给 予 基 础 联 合 餐 前 短 /速 效 胰 岛 素 方 案 。 积 极 预 防 术 后 恶 心 呕吐 ， 尽 早 恢 复 进 食 ， 有 利 于 尽 快 恢 复 术 期 常 规 治 疗 方 案 。（ 二 ） 出 院 前 准 备1. 入 院 前 使 用 胰 岛 素 的 患 者 在 出 院 前 1 2 天 恢 复 原 有 方 案 。2. 饮 食 正 常 规 律 、 器 官 功 能 稳 定 后 恢 复 口 服 降 糖 药 。 二 甲 双 胍 在肾 功 能 稳 定 后 加 用 ， 并 且 不 早 于 术 后 48 小 时 。3. 对 于 新

25、发 现 糖 尿 病 和 调 整 了 治 疗 方 案 的 患 者 ， 应 进 行 出 院 前 宣 教 ，安 排 内 分 泌 科 随 诊 。4. 门 诊 手 术 术 后 监 测 直 至 除 外 低 血 糖 风 险 可 能 回 家 。 皮 下 注 射 速 效 胰岛 素 1.5 小 时 内 、 常 规 胰 岛 素 3 4 小 时 内 有 发 生 低 血 糖 的 风 险 。 离 院 途中 携 带 含 糖 饮 料 。 恢 复 正 常 饮 食 前 ， 常 规 降 糖 治 疗 应 推 迟 。附 录 1 高 血 糖 危 象 的 诊 断 和 治 疗糖 尿 病 高 血 糖 危 象 包 括 糖 尿 病 酮 症 酸 中

26、 毒 （ DKA） 和 高 血 糖 高 渗 性综 合 征 （ HHS） ， 是 可 能 危 及 生 命 的 急 性 并 发 症 。一 、 对 于 原 因 不 明 的 恶 心 呕 吐 、 脱 水 、 休 克 、 意 识 障 碍 、 神 经 精 神 症状 的 患 者 ， 尤 其 是 呼 吸 有 烂 苹 果 味 、 血 压 低 而 尿 量 多 者 ， 不 论 有 无 糖 尿 病病 史 ， 均 应 想 到 本 病 的 可 能 性 。早 期 诊 断 是 决 定 治 疗 成 败 的 关 键 ， 应 立 即 检 测 ： 血 糖 、 尿 素 氮 肌 酐 、血 清 酮 体 或 尿 酮 体 、 电 解 质 、 血

27、 气 分 析二 、 当 血 酮 3mmol/L 或 尿 酮 体 阳 性 ， 血 糖 13.9mmol/L 或 已 知 为糖 尿 病 患 者 ， 血 清 HCO3 18mmol/L 和 /或 动 脉 血 PH 7.3 时 可 诊 断 为糖 尿 病 酮 症 ， 而 血 清 HCO3 18mmol/L 和 /或 动 脉 血 pH 7.3 即 可 诊 断为 DKA。血 糖 33.3mmol/L， 血 浆 渗 透 压 320mmol/L， 无 酮 症 酸 中 毒 ， 诊 断HHS。 血 浆 有 效 渗 透 压 =2(Na+K+)(mmol/L)+血 糖 (mmol/L)。三 、 DKA 和 HHS 的

28、治 疗 原 则 ： 尽 快 补 液 以 恢 复 血 容 量 、 纠 正 脱 水 状 态 ，降 低 血 糖 ， 纠 正 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 失 调 ， 同 时 积 极 寻 找 和 消 除 诱 因 ， 防 治并 发 症 。 每 小 时 监 测 一 次 血 糖 ， 每 2 小 时 监 测 一 次 电 解 质 。 具 体 方 案 引用 自 中 华 医 学 会 糖 尿 病 分 会 中 国 高 血 糖 诊 断 和 治 疗 指 南 2012 版 ：1 大 量 补 液 ： 在 第 1 个 24h 内 补 足 预 先 估 计 的 液 体 丢 失 量 。 第 1h输 入 生 理 盐 水 （ 0.9%N

29、aCl） ， 速 度 为 15 20ml/kg/h (一 般 成 人1 1.5L， 视 脱 水 程 度 可 酌 情 增 加 至 2000ml)。 随 后 补 液 速 度 取 决 于 脱 水的 程 度 、 电 解 质 水 平 、 尿 量 等 ， 一 般 第 2 小 时 1000ml， 第 3 5 小 时500 1000ml/h， 第 6 12 小 时 250 500ml/h。 根 据 血 流 动 力 学 、 出 入量 、 实 验 室 指 标 及 临 床 表 现 判 断 补 液 效 果 。 对 于 心 肾 功 能 不 全 的 患 者 ， 在补 液 的 过 程 中 要 检 测 血 浆 渗 透 压 ，

30、 警 惕 补 液 过 多 。2 维 持 正 常 血 钠 ： 如 果 纠 正 后 的 血 钠 浓 度 正 常 或 升 高 ， 则 最 初 以250 500ml/h 的 速 度 补 充 0.45%NaCl， 同 时 输 入 0.9%NaCl。 如 果 纠 正后 的 血 钠 浓 度 低 于 正 常 ， 仅 输 入 0.9%NaCl。 纠 正 的 Na+=测 得 的 Na+(mg/dl)+1.6血 糖 值 (mg/dl) 100/1003 胰 岛 素 ： 连 续 静 脉 输 注 胰 岛 素 0.1U/kg/h， 重 度 DKA 患 者 则 以0.1U/kg 静 注 后 以 0.1U/kg/h 输 注

31、。 若 第 1h 内 血 糖 下 降 不 到 10%， 则以 0.14U/kg 静 注 后 继 续 先 前 的 速 度 输 注 。 当 DKA 患 者 血 酮 值 的 降 低 速度 0.5mmol/l/h， 则 需 增 加 胰 岛 素 的 剂 量 1U/h。当 DKA 患 者 的 血 糖 11.1mmol/L， HHS 患 者 的 血 糖 16.7mmol/L 时 ，可 以 减 少 胰 岛 素 输 入 量 至 0.02 0.05U/kg/h， 同 时 静 脉 给 予 5%葡 萄 糖 ，并 继 续 胰 岛 素 治 疗 ， 维 持 血 糖 值 在 8.3 11.1mmol/L（ DKA） 或13.

32、9 16.7mmol/L（ HHS） 之 间 ， DKA 患 者 血 酮 0.3mmol/L。4 补 钾 ： 为 防 止 发 生 低 钾 血 症 ， 在 血 钾 5.2 mmol/L 时 ， 并 有 足够 尿 量 （ 40ml/h） 的 前 提 下 ， 应 开 始 补 钾 。 一 般 在 每 1L 输 入 溶 液 中加 KCl 1.5 3.0g。 血 钾 4.0 5.2mmol/L 时 补 KCl0.8g/l/h， 血 钾3.3 4.0mmol/L 时 补 KCl1.5g/l/h， 发 现 血 钾 3.3mmol/L 时 应 优 先 进行 补 钾 治 疗 。5 纠 酸 ： pH 6.9 的 成

33、 年 患 者 进 行 补 碱 治 疗 ， 方 法 为 NaHCO38.4g及 KCl0.8g 配 于 400ml 无 菌 用 水 (等 渗 等 张 液 )中 ， 以 200ml/h 速 度 滴注 至 少 2 小 时 ， 直 至 pH 7.0。 此 后 每 2 小 时 测 定 一 次 静 脉 血 pH， 如果 需 要 ， 治 疗 应 该 每 2h 重 复 进 行 一 次 。6 补 磷 ： 大 多 数 DKA 患 者 无 磷 酸 盐 治 疗 的 指 征 。 对 心 衰 、 贫 血 、 呼吸 抑 制 以 及 血 浆 磷 酸 盐 浓 度 0.3mmol/L 者 可 以 补 充 磷 酸 盐 以 避 免

34、低 磷相 关 的 心 肌 、 骨 骼 肌 麻 痹 及 呼 吸 抑 制 。 可 以 将 磷 酸 钾 4.2 6.4g 加 入输 液 中 ， 同 时 监 测 血 钙 。 建 议 给 予 KCl: K3PO4=2:1 的 配 比 方 案 治 疗 。四 、 DKA 缓 解 的 标 准 包 括 血 糖 11.1mmol/L， 血 酮 0.3mmol/L，血 清 HCO3 15mmol/L ， 静 脉 血 pH 7.3， 阴 离 子 间 隙 12mmol/L。 HHS 缓 解 的 标 准 还 包 括 渗 透 压 及 精 神 神 经 状 态 恢 复 正 常 ， 由于 容 易 发 生 脑 水 肿 ， HHS

35、空 腹 血 糖 和 渗 透 压 的 纠 正 应 在 12h 24h 内 逐步 进 行 。附 录 2 皮 下 注 射 胰 岛 素 剂 量 参 考 方 案1. 起 始 胰 岛 素 全 天 总 量 0.4 0.5U/kg， 年 龄 70 岁 或 肾 小 球 滤 过率 60ml/min 者 减 量 至 0.2 0.3U/kg。 其 中 1/2 为 基 础 量 ， 选 择 长 效胰 岛 素 iHqd 或 中 效 胰 岛 素 iH bid； 1/2 量 用 于 餐 前 ， 选 择 速 效 或 短 效胰 岛 素 ， 均 分 至 三 餐 前 。持 续 肠 内 营 养 的 患 者 ， 每 4 小 时 给 予 一

36、 次 速 效 胰 岛 素 或 每 6 小 时 给予 一 次 短 效 胰 岛 素 。2. 临 时 纠 正 高 血 糖 的 胰 岛 素 用 量 ：血 糖 未 达 标 者 ， 如 正 常 进 食 ， 根 据 附 表 1 中 “常 规 ”一 列 在 餐 前 和睡 前 加 用 短 效 或 速 效 胰 岛 素 。 如 未 能 进 食 ， 根 据 下 表 中 “胰 岛 素 敏 感 ”一 列 每 4 小 时 加 用 一 次 速 效 胰 岛 素 或 每 6 小 时 加 用 一 次 短 效 胰 岛 素 。 如果 血 糖 持 续 140mg/dl(7.8mmol/L)， 胰 岛 素 加 用 量 由 “胰 岛 素 敏

37、 感 ”一 列 转 到 “常 规 ”一 列 ， 或 由 “常 规 ”一 列 转 到 “胰 岛 素 抵 抗 ”一 列 。反 之 ， 如 血 糖 70mg/dl(3.9mmol/L)， 胰 岛 素 加 用 量 由 “胰 岛 素 抵 抗 ”一 列 转 到 “常 规 ”一 列 ， 或 由 “常 规 ”一 列 转 到 “胰 岛 素 敏 感 ”一 列 。附 表 1. 补 充 胰 岛 素 剂 量 （ U） 表血 糖（ mg/dl）胰 岛 素 敏 感 常 规 胰 岛 素 抵 抗140 180 2 4 6181 220 4 6 8221 260 6 8 10261 300 8 10 12301 350 10 1

38、2 14351 400 12 14 16 400 14 16 18也 可 采 用 附 表 2 的 方 案 ， 根 据 餐 前 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 总 量 。附 表 2. 皮 下 胰 岛 素 剂 量 调 整 参 考 方 案餐 前 血 糖 （ mg/dl） 胰 岛 素 总 量 的 调 整100 140 不 变140 180 增 加 10% 180 增 加 20%70 99 减 少 10% 70 减 少 20%3. 术 后 由 持 续 静 脉 输 注 转 换 为 皮 下 间 断 注 射 胰 岛 素 时 ， 根 据 前 一 天 的用 量 和 当 前 进 食 情 况 确 定 皮 下 胰

39、岛 素 剂 量 。 最 近 6 8 小 时 的 胰 岛 素 平均 泵 速 24 全 天 总 量 。参 考 文 献1. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia.Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery.AnesthAnalg. 2010 Dec;111

40、(6):1378-87.2. Vann MA. Management of Diabetes Medications for Patients Undergoing Ambulatory Surgery.AnesthesiolClin. 2014 Jun;32(2):329-3393. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society of Thoracic Surgeons Blood Glucose Guideline Task Force. The Society of Thoracic Surgeons practice guideli

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