海原县农村特重大疾病医疗救助申请书海原县民政局：我叫 ，年龄 ，民族 ，户主 ，家有 口人，住址 乡（镇） 村，由于我患 病，在 医院治疗，花费 元，经新型农村合作医疗管理中心报销 元，剩余 元。因病治疗花费较大，致使家庭生活十分困难，申请特重大疾病医疗救助。申 请 人：申请时间：此表装入农村特重大疾病医疗救助档案海原县医疗救助家庭收入状况调查及审批表户主姓名 患者姓 名 年龄 疾病名 称 家庭人口 家庭住 址 户口 类别申请救 助类型医疗费用总额 已 报 销 费 用目录外药 品 自 付 费 用姓名 性别 出生年月 与户主关 系 职业 身体状 况家 庭 成 员 情 况农业收入 林业收入 牧业收 入 家 庭 收 入 情 况工业收入 建筑业收入 商 饮 业 收 入服 务 业 收 入 运输业收入 退耕还林 收 入其他收入 收入合计 申 请 医 疗 救 助 理 由 （公章）医疗救助 办 公 室 意 见签字： 年 月 日村（居）委会 调 查 意 见负责人签字： 年 月 日主管领导 审批意见签字： 年 月日（公章） 乡镇（街道办）审 核 意 见负责人签字： 年 月 日局 长 审批意见签字： 年 月 日说明：1、申请救助类型是指：慢性病门诊救助、低收入家庭住院救助、重特大疾病医疗救助。 2、本表一式两份，乡镇（街道办）一份、民政局一份存档。
