1、病 例 讨 论,北京友谊医院心脏中心二病区 梁金锐 刘伟,病例摘要,姓名：XXX 性别：男性 年龄：89岁主诉：劳力性气促气短3年余， 加重伴双下 肢浮肿半年”,婚姻：已婚 民族：汉 族 职业：首钢退休职工,患者3年余前出现憋气、气短，多于活动时及饭后出现，休息约1-2小时后可自行缓解，但日常活动不受限，夜间可平卧入睡。半年前上述症状加重，且出现 双下肢水肿，到广安门中医院就诊，考虑为“冠心病，不稳定心绞痛，心律失常”，给予抗凝、减低心肌耗氧、扩冠、利尿等治疗后，无明显好转，自动出院，今为进一步诊治前来我院,现病史：,既往史：否认高血压、糖尿病，冠心病史，否认食物及药物过敏 史，2年前因“白内
2、障”行手术治疗。否重大外伤史，否肝炎结核等传染病史； 个人史：生于北京，久居于北京。吸烟20余年，10-20支/日，已戒烟30余年，否认酗酒史,体格检查：,T 36.4，R 24次/分，P70次/ BP130/80mmHg口唇发绀，无颈静脉怒张。 桶状胸，叩诊右下肺浊音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性罗音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦 音；心界向左扩大，心率70次/分，心律绝对不齐，A2P2，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹膨隆，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分；双下肢中度可凹性水肿，左小腿周径 33.5cm，右小腿周径 37c
3、m,入院诊断：1、扩张型心肌病？心功能IV级（NYHA分级） 心律失常 心房颤动 不完全性右束支传导阻滞2、心包积液、胸腔积液原因待查 3、慢性阻塞性肺部疾病 4、双侧肺炎,辅助检查：超声心动图：（2006-4-18）左房、左室增大（5.9），左室射血分（0.57）升主动脉增宽，肺动脉高压（轻度），心包积液（少量）（2008-12- 29）左室略增大（5.77），左室射血分数 （0.58）室间隔增厚主动脉略增宽心包积液 （少量） （2010-5-19）：双房、左室增大（5.82），左室射血 分数降低（0.51），左室整体室壁运动减弱，肺动脉增 宽，肺动脉高压（中度），心包积液少-中量,动态心电
4、图：,心房颤动；不完全右束支阻滞；最快131次/分，最慢45次/分，平均67次/分；最长R-R间歇1.71s；无明显ST-T改变,胸片：,2006年： 双肺炎表现，考虑支气管肺炎可能性大；心影增大，请结合临床；2009年1月：双下肺病变，较前片大多吸收；心影增大，请结合临床；2010年5月12日：双肺纹理稍强，双下肺纹理模糊， 可见斑片及斑点影，余肺内未见 明显病灶，心影明显增大，左膈角变 钝，右膈未见明显异常。双下肺炎不 除 外，心影增大， 左侧胸腔积液；2010年5月21日：双下肺肺炎不除外，心影增大，左 侧胸腔积液,胸片：,5月12日胸片： 5月21日胸片：,辅助检查：,肺通气功能示（2
5、010-5-19）：气道阻力增加； 气道可逆试验（2010-5-19）：混合性通气功能 障碍，气道可逆试验阴性；心电图示（2010-5-19）：房颤,不完全右束支传导阻滞,左肺炎症，两肺陈旧索条影。两下肺小结节影（直径4mm），性质待定，炎性结节？建议动态观察；两侧肺门区及纵隔内多发小淋巴结；心影增大，心包积液，性质待定,胸部增强CT：,甲状腺：甲状腺抗体（TG+TM）：正常范围内； 甲状腺B超示：甲状腺右叶小结节（右叶低回声，直径0.3cm）；甲状腺系列：TU 41.20%、T3 104.88ng/dl、T489.47ng/ml、FT3 3.16 pg/ml、FRT4 0.87ng/dl T
6、SH 1.64uIU/ml（均在正常范围内）,化验检查：,CYF211(细胞角蛋白片段211) CA199 CA125、CEA、AFP 在正常范围内NSE稍高 19.12ng/ml（0-16.3） 抗结核抗体（血）：阴性,肿瘤标志物（血）：,血常规+血沉：WBC 6.71109/L，GR 75.4%，HB 137g/L，PLT 111109/L， ESR 6mm/1h ； 血气分析：PH 7.370， PCO2 61.40 mmHg，PO2 61.5 mmHg ，HCO3 34.7 mmol/L， SBE 9.40 mmol/L 肾功：Cr 116.7umol/L BUN 4.97mmol/L
7、；肝功：ALB35.4g/L， ALT 21U/L， AST 22U/L，T-BIL 13.33umol/L；尿蛋白： 阴性，尿潜血：阴性；,化验检查：,入院当日行B超引导下胸腔穿刺：从左侧抽出血性胸水90ml；胸水常规：外观 血性，透明度 浑浊，凝固性 不凝固，李凡它试验阳性，有核细胞计数 130*106/L，单核 30%，多核 70%，红细胞大量 LDH+ADA(胸水)：LDH 109 U/L ADA 4.20 U/L(正常) 找结核菌（胸水）：未找到抗酸杆菌 CA125(胸水)1000 ；胸水涂片：未见恶性细胞,入院后治疗：,入院后治疗：,拜复乐抗感染；强心（地高辛）、扩血管（硝酸酯类）及利 尿（托拉塞米）减低心脏前后负荷；经治疗后，双下肢浮肿明显消退；气促明显好转，可平卧入睡,讨论目的：,明确诊断：心功能不全原因心包积液原因胸腔积液原因；进一步检查？下一步治疗？,
