1、目 录1、医院感染管理小组12、科室医院感染管理手册使用说明23、医院感染管理小组制度34、科室医院感染管理小组职责45、科主任在医院感染监控中的工作职责56、护士长在医院感染监控中的工作职责57、医务人员职责58、感控医生职责69、感控护士职责610、科室院感管理自查记录811、抗菌药物使用登记1012、院感病例会诊记录1113、医院感染病例登记1714、多重耐药菌登记2115、传染病疫情登记2416、常德市第四人民医院院感管理质量督导考核标准301科室医院感染管理小组依据卫生部医院感染管理办法、 二级综合医院评审标准实施细则的要求，建立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长以及兼职感控医
2、师、兼 职感控控护士组成，具体名单如下：组 长： 副 组 长： 感控医生： 感控护士： 2科室医院感染管理手册（医生版）使用说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长或副组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、填写内容包括：科室感染管理小组名单、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、抗菌药物使用登记、传染病疫情登记表以及科室院感病例会诊记录表。4、 本手册由科室感控医生填写，传染病疫情由疫情上报责任人填写。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、 本手册按年度编印，每年一册（分医、 护版）。每科
3、室一册，每年初更换新册，旧册由科室保存 3 年以上。备注说明：科室感控小组会议、季度分析会议、科室院感培训应全科参与，均记录在护理版的科室院感管理手册上。3医院感染管理小组制度一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。二、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。三、发现感染病例应及时进行病原学检验及药敏试验，督促经管医生于 24 小时内上报医院感染管理科，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗菌药物使用情况，遵守抗菌药物的合理使用原则，做好病原微生物检测工作。五、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本
4、科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查，针对科室医院感染管理现状召开专题会议，进行分析、总结、整改并记录。六、定期组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新 调入、 实习 、进修人员的医院感染知 识与实践技能的带教。七、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。八、做好职业防护登记、上报与追踪工作。4科室医院感染管理小组职责1、负责制订本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，按照医院感染的危险因素，并 针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。3、对医院感染散发病例按要求登记报告；对暴发、流行病
5、例应立即报告。分析感染源、感染途径，采取有效的 处理控制措施，积极救治患者。4、按要求对疑似或确认医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、组织和参加有关医院感染的培训学习。7、加强医德、医风教育，监督执行无菌技术操作，切实做好对陪护、探视及保 洁人员的医院感染知识宣教与管理工作。8、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。9、加强科内职业防护的培训，提高科内工作人员的职业防护意识。5科主任在医院感染监控中的工作职责1、负责制定本科感染防控计划并组织实施。2、负责督促本科医生填报“医院感染病例报告卡” 和及时采样送检。3
6、、负责对本科人员进行感染防控及其职责的教育与培训。4、负责本科抗菌药物临床合理应用的管理。5、全面了解科内医院感染动态，主动发现、解决感染隐患和感染问题，提出改 进意见和建议，经常与医院感染管理科联系。6、督促本科室传染病疫情的及时上报。护士长在医院感染监控中的工作职责1管理和督促执行消毒隔离措施的实施。2督促并支持监控护士做好医院感染监控工作。3对护理人员进行消毒隔离方法和无菌技术的培训与考核。4发现有关医院感染问题，及时向科主任及医院感染管理办公室汇报。医务人员职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各种规章制度、技术规范和工作标准。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理应用。
7、3、掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例（疑似病例）及时送病原学检验和药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治6疗病人，如实填报医院感染病例报告卡；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。4、参加医院感染防控知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。感控医生职责1、负责科内医院感染病例监测。2、定期分析感染危险因素，严格执行各项感染防控措施。3、负责科内医院感染（疑似医院感染）病例管理，督促住院医生进行病原学诊断、药敏实验和填报“医院感染病例报告卡” 、“细菌耐药个案登记表” 。4、负责督导本科
8、医生严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度、技术规范和工作标准。5、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。6、协助科主任进行传染病疫情管理与上报。7、对进修实习生做好院感防控的带教工作感控护士职责1、负责本科医院感染防控计划的贯彻执行。2、负责管理本科室的清洁、消毒、 灭菌、隔离工作及环境卫生学、消毒灭菌效果检测；协助和督促医生填报医院感染病例报告卡和送检标本。3、督导本科人员正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士正确配制抗菌药物。4、负责本科内医疗废物的管理工作。75、负责科内医院感染管理、自我防护知识的宣传教育和培训工作。6、协助医院感染专职人员开展医院感
9、染的预防、控制与管理工作。8科室医院感染管理自查记录日期 存在的问题 整改措施 记录人9科室医院感染管理自查记录日期 存在的问题 整改措施 记录人10抗菌药物使用登记月份 病人住院 总床日 抗菌药物使用日数 抗菌药物 使用率1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月全年11科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：12科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情
10、： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：13科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：14科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：15科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：16科室院感病
11、例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：17医院感染病例登记（季度）患者姓名 住院号 原发病诊断 院感诊断 感染日期 危险因素 手术名称 病原体结果 治疗结果一季度出 感染率（10%）： 一季度无 无菌手术感染18院人数 菌手术数 率（1.5%）：患者姓名 住院号 原发病诊断 院感诊断 感染日期 危险因素 手术名称 病原体结果 治疗结果19二季度出院人数感染率（10%）： 二季度无菌手术数无菌手术感染率（1.5%）：患者姓名 住院号 原发病诊断 院感诊断 感染日期 危险因素
12、 手术名称 病原体结果 治疗结果20三季度出院人数感染率（10%）： 三季度无菌手术数无菌手术感染率（1.5%）：患者姓名 住院号 原发病诊断 院感诊断 感染日期 危险因素 手术名称 病原体结果 治疗结果21四季度出院人数感染率（10%）： 四季度无菌手术数无菌手术感染率（1.5%）：多重耐药菌登记日期 科别 患者姓名 床号 住院号 标本种类 耐药菌名称 控制措施落实情况 医院感染 记录人22多重耐药菌登记日期 科别 患者姓名 床号 住院号 标本种类 耐药菌名称 控制措施落实情况 医院感染 记录人23多重耐药菌登记日期 科别 患者姓名 床号 住院号 标本种类 耐药菌名称 控制措施落实情况 医院
13、感染 记录人24传染病疫情登记诊断依据病 名 患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话 发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期 临床 化验诊断医院登报签名收卡人25传染病疫情登记诊断依据病 名 患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话 发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期 临床 化验诊断医院登报签名收卡人26传染病疫情登记诊断依据病 名 患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话 发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期 临床 化验诊断医院登报签名收卡人27传染病疫情登记诊断依据病 名 患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话 发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期 临床 化验诊断医院登报签名收卡人28传染病疫情患者登记诊断依据病 名 患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话 发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期 临床 化验诊断医院登报签名收卡人29传染病疫情登记诊断依据病 名 患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话 发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期 临床 化验诊断医院登报签名收卡人
