1、泽州县人民医院医院感染管理手册科 室： 年1填 写 说 明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、科室感染管理小组要针对科室感染发生情况、抗菌药物使用情况、质量考核情况等召开会议；对医院感染管理质量考核（自查+上级检查）存在的问题，要在本季度小组会议上作出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：监测环
2、境指手术室、产房、母婴同室、重症监护病房、血液透析室、感染性疾病科隔离病房、供应室、使用循环风空气消毒机进行消毒的病房等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。9、多重耐药菌监测包括：耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、ESBLs 介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌MDR(PDR)-AB和铜绿假单胞菌MDR(PDR)-PA 、产碳青霉烯酶 KPC 的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE）以及万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRS
3、A） 。2科室医院感染管理小组名单临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作。二、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并对落实情况进行自查和指导。三、制定本科室的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。五、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。六、研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事
4、件时的控制预案。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。八、监督检查本科室的抗菌药物使用情况，并于每月 5 日前将上月使用情况上报医院感染管理科。九、本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程进行审查并提出意见。十、对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工成 员 姓 名 职 称 职 务 备 注组 长副 组 长监控医生监控护士3作提供指导。十一、根据本科室病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。十二、对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指
5、导。十三、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。十四、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。十五、定期召开小组会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做
6、好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。4三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真执行手卫生规范、做好个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做
7、好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告工作，降低漏报率，预防和控制医院感染。七、对卫生员、配膳员、住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员医院感染管理工作职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防
8、保健科。五、参加预防控制医院感染知识培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。七、积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。 医院感染散发病例报告流程1、主管医生发现疑似院感病例或确诊院感病例，立即填写医院感染病例报告卡（立即做病原学检查）2、于 24 小时内上交医院感染病例卡到院感科3、院感科确认病例，做好登记，对不成立的病例转告主管医生，有疑问可电话咨询院感科（3047620）5医院感染管理质量考核评分标准考评项目 分值 评分方法一、组织管理 10 1、小组每季度活动一次，每月对本科室的医院感染管理工作进行一次考评 4 无记录不得分，少一次扣 1 分2、
9、发现散发感染病例 24 小时报告，发生疑似医院感染暴发按要求及时上报4迟报一例扣 1 分，漏报 1 例扣 2 分，漏报率超过 20%，不得分；发生暴发未按要求上报，本月考核为 0 分；未建立感染病例登记本，扣 2 分，登记少一例扣 0.5分3、对疑似和确诊的感染病例，留取标本进行病原学检验和药敏试验 2 送检率50%扣 1 分，未送检不得分二、清洁、消毒、灭菌与隔离 20 1、地面、物表等湿式清扫和擦拭，保持整洁，遇污染及时清洁并消毒，牙科综合治疗台及其配套设施，每日清洁、消毒；隔离病房定期消毒3一次不清洁扣 1 分；病床清扫做不到一床一套、一桌一抹布扣 1 分，拖布无标识扣 1 分、未悬挂扣
10、 1 分；隔离病房未按时消毒扣 2 分2、各种诊疗器械和用品在消毒或灭菌前，应彻底清洗干净，清洗后的器械无血迹、锈渍，器械包布一用一清洗3 一份不合格扣 2 分，内镜的清洗消毒一次不符合要求扣 2 分3、进入人体无菌组织或接触破损皮肤黏膜的器械必须灭菌；接触黏膜与完整皮肤的器械必须消毒；消毒灭菌方法选择合理，包装符合要求，并在有效期内使用6 一份不合格扣 2 分4、连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器等每日更换消毒，用毕终末消毒，干燥、密闭保存；湿化液应用灭菌水，每日更换一次。重复使用的呼吸机管道、雾化器，经灭菌或高水平消毒，呼吸机管道每周更换 1-2 次，如有明显分泌物污染
11、则及时更换4 未使用灭菌水不得分；一次未更换扣 2分5、根据标准预防原则和疾病传播途径采取相应隔离措施；医务人员熟练掌握防护知识，正确使用防护用品。4感染病人与非感染病人未分开安置扣 2分，对传染病人、多重耐药菌感染病人或特殊易感人群未采取隔离措施，一例扣 2 分；考核医务人员对相关隔离知识、个人防护知识的掌握和防护用品的使用，一人次不合格扣 1 分三、消毒灭菌效果与环境卫生学监测 20 61、灭菌器按要求开展物理监测、化学监测和生物监测 6缺一项扣 2 分，发现问题未查找原因采取措施扣 1 分，监测少一次扣 1 分，监测指示物过期扣 2 分2、使用中消毒液按要求开展有效浓度的监测和生物监测
12、2未监测不得分，少一次或一项不符合要求扣 1 分，实际使用浓度不符合要求扣1 分，弄虚作假不得分3、紫外线消毒按要求开展日常监测和强度监测，循环风空气消毒机定期清洁和维护，按要求开展监测2 未开展监测或记录不真实，不得分，少一次记录扣 1 分4、重点部门按要求开展环境卫生学监测 3未按要求开展监测不得分，弄虚作假不得分5、灭菌和消毒内镜及附件按要求开展监测 3未监测不得分，发现问题未查找原因采取改进措施扣 1 分6、血液透析室按要求对透析患者进行传染病病源微生物监测，并加强透析用水和透析液的监测4 未监测不得分，少一次或一例病人未按要求监测扣 1 分，四、手卫生和无菌技术操作 10 1、洗手与
13、手卫生用品配备满足实际需要，医务人员手卫生执行良好 6未按要求配备速干手消毒剂扣 2 分，用量与实际不符扣 1 分，固体肥皂潮湿或肥皂盒不清洁扣 1 分，一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣 1 分，2、无菌技术操作规范；各种注射、穿刺、采血等做到一人一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片（玻片）4 一次做不到扣 2 分，止血带数量不足扣1 分五、重点感染部位的预防与控制 20 1、手术部位医院感染的预防与控制 加强培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点术前备皮符合要求按照抗菌药物合理使用的有关规定，正确、合理使用抗菌药物定时观察手术部位切口情况，出现分泌物能及时送检
14、，对手术部位感染及时诊断、治疗和监测5 提问医务人员，不能熟练掌握，一人次扣 1 分，一例不符合要求扣 1 分2、导管相关血流感染的预防与控制 加强培训，熟练掌握血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施，以及相关操作流程保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹及时更换选择合适的静脉置管穿刺点开展导管相关感染的监测、分析与反馈5提问医务人员，不能熟练掌握，一人次扣 1 分，一例不符合要求扣 1 分73、导尿管相关尿路感染的预防与控制 加强培训，医务人员熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染的预防与控制措施
15、和工作流程 正确固定导尿管，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整。 不常规使用含有消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 保持尿道口清洁5提问医务人员，不能熟练掌握，一人次扣 1 分，一例不符合要求扣 1 分4、呼吸道感染预防与控制 人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45 度体位，且尽可能采用无创通气 吸痰时严格无菌操作 重复使用的呼吸机管道、雾化器，经灭菌或高水平消毒，呼吸机管道每周更换 1-2 次，如有明显分泌物污染则及时更换。 对危重患者注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。5提问医务人员，不能熟练掌握，一人次扣 1 分， 一例不符合要求扣 1 分六、医疗废物管理 10 1、根
16、据医疗废物分类目录，进行分类收集，满 3/4 时扎紧袋口或盖紧盖子，贴上标签，封闭运送2 分类不符合要求一次扣 1 分，未贴标签1 袋扣 0.5 分2、对传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物和生活垃圾均使用双层黄色袋子盛装，满 3/4 时分层扎紧袋口，对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处理1 一次不符合要求扣 1 分3、微生物室细菌培养物用双层黄色塑料袋盛装，就地先行高压灭菌后按感染性废物收集处理。1 一次不符合要求扣 1 分4、建立医疗废物交接登记，登记项目齐全，登记资料保存 3 年 1 项目不全扣 0.5 分，一次未记录扣 1 分5、医疗废物收集运送和管理的专职人员，每天按时收集、运送
17、、分类放置，并转交给指定的医疗废物集中处置单位，做好交接登记；对运送车辆、贮存场所设施、设备及时清洁消毒，安全防护符合要求4科室反映未按时收集，一次扣 2 分；交接记录与科室不相符，一次扣 2 分；消毒防护一次不规范扣 1 分6、发生医疗废物引发的健康损害和事故，应立即上报，并采取紧急处理措施1 未按要求及时上报和处理不得分七、一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的管理 10 1、按要求进行采购，并索取有效证件交院感科进行审核。 2发现一件未按要求采购不得分；无资质或资质不全，每件扣 1 分82、产品标识、存放符合要求，并在有效期内使用 2一件标识不合格扣 1 分，存放不符合要求扣 1 分，一件过
18、期扣 2 分3、一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用，使用后处理符合要求 2重复使用扣 10 分，使用后处理不符合要求扣 1 分4、消毒药剂在有效期内使用 2 一件过期扣 2 分5、对不合格的产品或质量可疑产品应立即停止使用，按程序上报，不得作自行退货、换货处理2 发现问题上报不及时扣 1 分，未上报扣2 分年度科室医院感染管理工作计划910年度科室医院感染病例登记床号 姓 名住院号入院日期入院诊断感染日期感染诊断 病 原 体 名称耐药菌名称主管医生出院日期11年度科室医院感染病例登记床号 姓 名住院号入院日期入院诊断感染日期感染诊断 病 原 体 名称耐药菌名称主管医生出院日期12年度科室多重耐
19、药菌监测登记床号 姓 名住院号耐 药 菌 名称隔离日期 控 制 措 施解除隔离日期主 管医 生13年度科室医务人员职业暴露登记暴露后紧急处理暴露后监测姓 名 职业工龄暴露日期暴露方式是 否暴露后用药情况日期 项目 结果14年度学习考试成绩登记成 绩 成 绩姓 名 一 季 度二 季 度三 季 度四 季 度姓 名 一 季 度二 季 度三 季 度四 季 度15一月份科室医院感染管理质量自查记录存在问题： 原因分析： 整改措施： 16二月份科室医院感染管理质量自查记录存在问题： 原因分析： 整改措施： 17三月份科室医院感染管理质量自查记录存在问题： 原因分析： 整改措施： 18一季度环境卫生学及消毒
20、灭菌效果监测记录 19一季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录 监测对象 监测类别 结果 评价 不合格原因分析20一季度医院感染病例讨论记录监测对象 监测类别 结果 评价 不合格原因分析21时 间： 地 点： 主 持 人： 记 录 者： 参加人员： 感染病例简介： 22感染原因分析： 控制措施： 一季度医院感染管理小组会议记录23时 间： 地点： 主 持 人： 参会人员： 记 录 者： 会议内容： 24一季度医院感染知识学习记录25日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 学习内容： 一季度医院感染管理监测情况统计26月 份出院人数感染人数感染发病率%感染病例细菌培养例数感染病例细菌培养送检率%留置导尿管患者总日数泌尿道插管相关泌尿道感染发病率中心静脉插管患者总日数血管导管相关血流感染发病率使用呼吸机总日数呼吸机相关肺炎感染发病率气管插管患者总日数气管切开患者总日数合计医院感染部位构成情况感染部位感染例次数构成比%四月份科室医院感染管理质量自查记录27存在问题： 原因分析： 整改措施 ： 五月份科室医院感染管理质量自查记录28存在问题： 原因分析： 整改措施 ： 六月份科室医院感染管理质量自查记录29存在问题： 原因分析： 整改措施 ： 二季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录
