1、卫生监督协管信息报告登记表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日信息内容序号发现问题信息类别 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题报告时间 报告人注：信息类别：一项填写非法行医填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：序号黑诊所名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚次数是否移送公安部门信息来源 备注注：1、处罚时
2、间指处罚决定书送达日期。2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表区、县（市）卫生监督所（加盖公章）序号被查处个人（单位）地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处罚次数是否移送公安部门信息来源注：信息来源填写 XX 监督站或 XX 监督哨点，群众举报等。打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章）：查处情况序号 报告件数处罚件数罚款金额（元）没收违法
3、所得金额（元）没收器械和药品（件）再次查处件数移送刑事案件数 备注填表人： 填表日期 ： 年 月 日黑诊所曝光表(第 季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果卫生监督协管信息报告登记表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日信息内容序号 发现时间 信息类别 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题报告时间 报告人注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日生活饮用水单位 公共场所家
4、数 现场监测 住宿场所 美容美发 场所 沐浴及其 他行业中小学校 非法行医 备注行业总数巡查家次有证/合格家数巡查/ 监测发现存在卫生安全除患家 数投诉举报信息报告数报告率填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：序号 查处单位名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 信息来源 备注注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查
5、内容。违法经营单位曝光表（第 季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果填表人： 联系电话： 审核人： 填表日期：经营单位基本情况登记表区（县、市）序号 单位名称 单位地址 法人代表 负责人 联系电话 许可证号 经营项目 经营行业 办事处（乡、镇）卫生监督对象基本情况调查汇总表区、县（市）生活饮用水 公共场所 学校 医疗机 构 托幼机 构二次供水 自备水 住宿 沐浴 游泳美容美发餐饮（集中空调）商场超市娱乐场所 其它办事处有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证中学小学有证无证有证无证合计合计
