1、2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰的流行病学,我国对42家医院回顾性分析心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60%；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。冠心病、高血压 ；风心病入院时的心功能都以级居多（42.5%43.7%）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,急性心力衰竭定义,心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临床综合征。2005AHA 2010中国,急性心衰的临床分类,1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和
2、围 生期心肌病 （6）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。,2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等,急性左心衰竭的病理生理机制,1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征（5型）1 型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2 型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3 型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全； 4 型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加； 5 型特
3、征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 5.慢性心衰的急性失代偿,急性右心衰竭的病因和病理生理机制,急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。,急性左心衰竭的常见病因,1. 慢性心衰急性加重。2. 急性心肌坏死和（或）损伤： (1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌
4、炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3. 急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,急性左心衰竭的诱发因素,(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2)心脏容量超负荷 (3)严重感染，尤其肺炎和败血症 (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 (5)大手术后 (6)肾功能减退 (7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心
5、动过速以及严重的心动过缓等,(8)支气管哮喘发作 (9)肺栓塞 (10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等 (11)应用负性肌力药物如维拉帕米地尔硫卓、受体阻滞剂等 (12)应用非甾体类抗炎药 (13)心肌缺血（通常无症状） (14)老年急性舒张功能减退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜铬细胞瘤。,急性左心衰竭的临床表现,1. 基础心血管疾病的病史和表现老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 急性左心衰竭的早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加
6、1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 3. 急性肺水肿4. 心源性休克（1）持续低血压：SBP60mmHg。（2）组织低灌注状态；（3）血流动力学障碍：PCWP18mmHg;CI36.7 mls-1m-2 。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的临床表现,4. 心原性休克主要表现为： ，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。 （2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于7
7、0 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 （3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mm Hg，心脏排血指数（CI）36.7 mls-1m-2 。 （4）低氧血症和代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图：提供许多重要的信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。 胸部X线检查：
8、可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病和气胸等。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。一般采用经胸超声心动图，如患者疑为感染性心内膜
9、炎，尤为人工瓣膜心内膜炎，在心衰病情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图 胸部X线检查 动脉血气分析：评价氧含量（氧合）和肺通气功能并监测酸碱平衡状况 ;无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡状态的信息。 常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。,心衰标志物：BNP和NT-proBNP,1. B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（N
10、T-proBNP）的浓度 增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的 一个重大进展。2. 心衰的诊断和鉴别诊断脑钠肽 BNP400ng/L BNP/ NT-proBNP NT-proBNPk400ng/L NT-proBNP1500ng/L 水平正常或偏低心衰可能性很小 心衰可能性很大 几何可以除外急性阴性预测值为90% 阳性预测值为90% 心衰的可能性,心衰标志物：BNP和NT-proBNP,3. 心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显 著增高者属高危人群。4.评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后 不良。BNP/NT-proBN
11、P可作为辅助性评估方法。30是一个重要的指标如与基线值相比较，其水平不变或降低幅度小，未达到30，即便临床状况有所改善、心脏缩小、LVEF有所提升，仍属高危人群，预后不良；也提示治疗效果欠佳，应继续加强治疗，如增加药物的种类或增加药物的剂量，并对此类患者应加强出院后的随访。,心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,累计不住院生存,降低 30% 改变 30%,时间 (天数),0,100,200,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心肌坏死标
12、志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。 （1）心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。AMI:升高35 倍以上; UAP:显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌 细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持续 升高 （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB) （3）肌红蛋白：作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性 较差。,急性左心衰竭严重程度分级,1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。2.Forrester分级：主要根据血流动力学指标如PCWP、CI等。适用于心脏监护室、重症监护室和
13、有血流动力学监测条件的病房、手术室内。3.临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者。,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（B） （二）血流动力学监测 （1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（B）（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（a，B级证据） （3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（a，B级证据）,急性左心衰竭的诊
14、断流程,急性左心衰竭的鉴别诊断,急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,（一）右室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急
15、性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。,急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断,（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈 下肢水肿、肝脏淤血等。 急性右心衰竭临床上应注意与急性心
16、肌梗死 肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心 包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。,急性心衰的治疗,治疗目标1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2缓解各种严重症状 3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的处理流程,急性心衰的治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,急性左心衰竭的一般处理,体位 四肢交换加压 吸氧 做好救治的准备工作 饮食 出入量管理,急性左心衰竭的药物治疗,（一）镇静剂主要应用吗啡 （推荐强度a类，证据强度C级）用法:2.55 mg静
17、脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留 不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩 张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。,药物治疗,（二）支气管解痉剂（推荐强度a类，证据强度C级）一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳 定性心绞痛所致的急性心衰患者。,药物治疗,（三）利尿剂（推荐强度类，证据强度B级）适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞
18、米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。,药物治疗,（四）血管扩张药物 在急性心衰治疗中具有重要地位。对血压正常而伴有低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但须小心控制剂量和速度，防治血药过度下降。应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。常用药物主要有: 硝酸酯类药物
19、、 硝普钠、乌拉地尔、rhBNP（新活素）,药物治疗,（1)硝酸酯类药物（推荐强度类，证据强度B级） 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心 肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综 合征伴心衰的患者。（2）硝普钠 （推荐强度类，证据强度C级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克 患者。,药物治疗,（3）rhBNP （推荐强度a类，证据强度B级）该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌
20、力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,药物治疗,（3）rhBNPVMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内新活素的一项期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。近期新活素的一项IV期临床研究提示，rhBNP可以显著改善患者临床症状、提高EF值、有效降低BNP/NT-proBNP数值。并可降低心衰患者30天死亡率
21、。应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150g.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 （推荐强度a类，证据强度B级）,药物治疗,（4）乌拉地尔 （推荐强度a类，证据强度C级）该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP18 mm Hg的患者。,药物治疗,（5）ACEI类急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐
22、强度b类，证据强度C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度a类，证据强度C级）在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。（推荐强度类，证据强度A级）,药物治疗,（五）正性肌力药物（1）洋地黄类 （推荐强度a类，证据强度C级）此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（2）多巴胺 （推荐强度a类，证据强度C级）此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。,药物治疗,（3）多巴酚丁胺 （推荐强度a类，证据强度C级）该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明
23、对降低病死率有益。（4）磷酸二酯酶抑制剂 （推荐强度b类，证据强度C级）米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常,药物治疗,（5）左西孟旦（推荐强度a类，证据强度B级）一种钙增敏剂。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C 促进心肌收缩，还通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。 其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。左西孟旦明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率 用法：首剂1224ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug ug/ kg. min 静脉滴注，可酌
24、情减半或加倍。,急性右心衰的治疗,（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1扩容治疗2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABP治疗 （二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1止痛：吗啡或哌替啶。 2吸氧：鼻导管或面罩给氧68 L/min。3溶栓治疗4经内科治疗无效的危重患者(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。 （三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭对基
25、础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。,非药物治疗,（一）主动脉内球囊反搏（IABP） （类，B级）适应证：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。,非药物治疗,（二）机械通气1无创呼吸机辅助通气 适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 次/m
26、in、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,非药物治疗,（三）血液净化治疗 （推荐强度a类，证据强度B级） 出现下列情况之一时可以考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失
27、、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。,非药物治疗,（四）心室机械辅助装置 （推荐强度a类，证据强度B级）急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。(五)外科手术,急性心衰处理要点（1）,确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初
28、始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,急性心衰处理要点（2）,病情严重或有血压持续降低（90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,急性心衰的基础疾病处理,一、缺血性心脏
29、病所致的急性心衰 病因治疗： (1)抗血小板治疗 (2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 (4)他汀类药物治疗。 (5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。 (6)对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的或型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。 (7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。 (8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急
30、性心衰得到有效缓解后进行。,急性心衰的基础疾病处理,二、高血压所致的急性心衰 临床特点:血压高（180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,急性心衰的基础疾病处理,三、心瓣膜病所致的急性
31、心衰对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。,急性心衰的基础疾病处理,四
32、、非心脏手术围术期发生的急性心衰 1.评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。 2.评估手术类型的风险。 3.积极的预防方法：（1）控制基础疾病；（2）药物应用；（3）ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率, 但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。 4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。rhBNP也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。 5.特殊装置的应用：有发
33、生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。,急性心衰的基础疾病处理,五、急性重症心肌炎所致的急性心衰 1.积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。 2.药物应用：糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高度或三度AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C 静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎
34、的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。 3.非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。,急性心衰合并症的处理,一、肾功能衰竭 1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物 2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。 3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。 4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。 5.注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时
35、易出现副作用。,急性心衰合并症的处理,二、肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。,急性心衰合并症的处理,三、心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；(推荐强度类、证据强度C级)病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律;(推荐强度a类、证据强度C级)此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律。(推荐强度类、证据强度A级)急性心衰中慢性房
36、颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;(推荐强度类、证据强度B级),急性心衰合并症的处理,三、心律失常如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（1020 min）胺碘酮150300 mg ，目的是减慢心率。(推荐强度类、证据强度B级)急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg（10 min）后静脉滴注1 mg/min6 h，继以0.5 mg/min18 h。(推荐强度类、证据强度C级) 利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。(推荐强度b类、证据强度C级)心衰
37、中的室速不能应用普罗帕酮。(推荐强度类、证据强度A级),急性心衰稳定后的后续处理,一、根据预后评估的处理晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，如BNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。,急性心衰稳定后
38、的后续处理,二、根据基础心血管疾病的处理 （一）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。（二）伴基础疾病的急性心衰应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。（三）原有慢性心衰类型1收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选 择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。2舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预
39、后。,急性心衰稳定后的后续处理,三、对患者的随访和教育 1. 一般性随访：每12个月一次，内容包括：（1）了解患者的基本状况；（2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）；（3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 2. 重点随访：每36个月一次，除一般性随访中的内容外， 应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。 3. 患者教育：（1）让患者了解心衰的基本症状和体征;（2）掌握自我调整基本治疗药物的方法（3）知晓应避免的情况;（4）知道需去就诊的情况。,谢谢！,急性心肌梗死的Killip 法分级,急性左心衰的Forrester 法分级,急性左心衰的临床 程度分级,
