1、慢性阻塞性肺疾病GOLD指南更新,孙永昌 北京同仁医院呼吸与危重症医学科,概念,COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,COPD诊断治疗严重不足,COPD居全球死亡原因的第四位 在我国COPD是严重危害健康的主要慢性呼吸系统疾病， 流行病学调查显示，40岁以上人群中COPD患病率高达8.2% 在我国COPD患者中35.5%没有症状；只有35.1%曾经被诊断过支气管炎、肺气肿、哮喘或COPD曾做过肺功能检查者只有6.5%；,概念,肺功能检查
2、对确定气流受限有重要意义在吸入支气管扩张剂后, FEV1/FVC70%表明存在气流受限, 并且不能完全逆转。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在 但不是所有存在咳嗽、咳痰症状的患者都会发生COPD 部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰,慢性支气管炎、肺气肿与COPD的关系 哮喘与COPD的关系,概念,一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病, 如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、 弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等， 均不属于COPD,病因和危险因素,引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素 1个体因素某些遗传因素可增加COPD 发病的危险性
3、已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏 2环境因素 （1）吸烟 （2）职业粉尘和化学物质 （3）空气污染（室内空气污染例如生物燃料） （4）感染（细菌感染，结核）,临床表现,COPD属慢性病程，往往在数十年以上 患者通常有吸烟史、有害物质接触史 多于中年以后发病 发病或病情加重有季节性，以秋冬寒冷季节多见 常有反复呼吸道感染及急性加重史 后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭,临床表现,症状 （1）慢性咳嗽、咯痰：通常为COPD的首发症状 （2）呼吸困难：气短或呼吸困难是COPD的标志性症状早期仅于劳力时出现，后逐渐加重部分患者特别是重度患者有喘息 （3）全身性症状,实
4、验室检查 肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标。 气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的 FEV1/FVC是诊断COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支扩剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低 TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高 一氧化碳弥散量(DLCO)降低DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)较DLCO更敏感,诊断,COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定 考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽，咳
5、痰和/或呼吸困难及危险因素接触史 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能检查是诊断COPD的金标准用支气管扩张剂后FEVl/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限 但COPD早期轻度气流受限时亦可无明显临床症状 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别,鉴别诊断,支气管哮喘 支气管扩张症 充血性心力衰竭 肺结核,13,慢阻肺评估的目的是 明确疾病的严重度、对病人健康状况 的影响、以及未来事件的风险（例如加重、住院或死亡）， 以便最终能够指导治疗。为了达到这一目的，慢阻肺评估 必须分别考虑到疾病的以下方面：目前的症状水平肺功能异常的严重度加重风险合并症的存在,
6、评估,慢阻肺气流受限分级（根据吸入支气管舒张剂后FEV1）,15,症状、肺功能分级和未来加重风险的相关性,在评估风险时，根据GOLD分级或加重史中选择最高的风险。 （1次或1次以上因COPD加重住院应考虑为高风险）,GOLD2013 更新版,改良英国MRC 呼吸困难指数( mMRC),分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 分级2 我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息 分级3 我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来 喘气 分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,COPD稳定期的治疗,尽管
7、目前针对COPD的药物中，还没有一种能够改变肺功能的长期下降趋势，但药物治疗可以预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。 药物的应用原则是，根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物副作用或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。,缓解症状 改善运动耐量 减少症状 改善健康状况延缓疾病进展 预防和治疗急性加重 降低风险 降低病死率率,稳定期COPD治疗目标,19,FEV1下降：慢阻肺的自然史,Fletcher & Peto 曲线,被引用次数1310,吸入疗法最早的记录来自古埃及。大约在公元前1554年的 埃伯
8、斯伯比书（Ebers papyrus，古埃及最早记录药学知 识的书）中，就记载了通过吸入莨菪烟雾来治疗呼吸困难。 那时候还没有特制的吸入装置，人们把莨菪叶放在砖块上烤，使其中的莨菪碱气化，产生的气体由病人吸入。实际上治疗哮喘最早的记载应该源于中国，公元前2600年黄帝内经就有使用麻黄的记载，但其中并没有吸入疗法的描述。,两千多年的历史与进展,支气管扩张剂：慢阻肺治疗的基石（基础治疗）,首选吸入疗法 2 激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合疗法的选用, 取决于药物的可及性、不同个体的反应，包括症状是 否能控制、不良反应等 短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状, 长期规律使用可预防和减轻症状 吸入长效支
9、气管扩张剂更为方便, 而且效果更好 与应用一种支气管扩张剂的剂量相比, 联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效, 减少不良反应,茚达特罗是一种每日1次的2激动剂，疗效达24h。 其支气管扩张效应显著优于福莫特罗和沙美特罗，与噻托溴铵相似（证据A）。 茚达特罗对气促、健康状况和急性加重频率具有显著疗效（证据B）。其安全性与安慰剂相似；在临床试验中发现较多的患者在吸入茚达特罗后出现咳嗽（24% vs 7%）。,新型长效支气管舒张剂,关于糖皮质激素和PED-4抑制剂的建议,1, 没有证据推荐在COPD患者短期使用口服激素以识别其对吸入激素或其他治疗的反应性 2, 长期吸入激素治疗建议用于重度和极重度、
10、以及长效支气管舒张剂不能有效控制的频繁加重COPD患者（证据A） 3, 长期吸入激素单一治疗不推荐用于COPD，因为其疗效比不上ICS/LABA（证据A） 4, 还有吸入激素的长期治疗不应超出其指证处方，因为存在肺炎的风险以及长期暴露后骨折风险增高的可能性 5, PDE-4抑制剂roflumilast也可以用于减少慢性支气管炎、重度和极重度COPD、以及长效支气管舒张剂不能有效控制的频繁加重的患者（证据B）,患者,推荐首选 Recommended first choice,次选 Alternative choice,备选 Other possible choices,A组,SAMA或SABA
11、（必要时）,LAMA 或 LABA或SAMA+SABA,茶碱,B组,LAMA或LABA,LAMA+LABA,SABA和/或SAMA 茶碱,C组,ICS/LABA 或 LAMA,LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4 抑制剂,SABA和/或SAMA 茶碱,D组,ICS/LABA 和/或 LAMA,ICS/LABA+LAMA，或 ICS/LABA+PDE4抑制剂，或LAMA+LABA，或 LAMA+PDE4抑制剂,羧甲司坦 SABA和/或SAMA 茶碱,每一方格内的药物是以字母顺序排列，不一定代表选择的先后 “备选”药物可以单独使用，也可以与首选或次选栏中的药物联合使用,GOLD 2013 慢阻肺初始药物治疗,COPD及其合并症,COPD 常常和其他疾病合并存在, 可对疾病的进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD 的治疗。COPD 患者无论病情轻重, 都可以出现合并症, 鉴别诊断有时很困难。例如, 如果患者同时患有COPD 和心力衰竭，则心力衰竭恶化可影响AECOPD。 常见合并症包括：心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病,
