1、麻醉手术期间液体治疗 专家共识（2014）,1,一、概述,围术期液体治疗50多年 很多一致 分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”,2,二、人体液体分布,细胞内液和细胞外液细胞膜分隔 a+/K+ATP泵调节 细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养 、电解质提供载体）,3,细胞外,细胞内,细胞膜,二、人体液体分布,4,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,二、人体液体分布,Na+ 维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本,5,血液 60%血浆 40%血细胞15%动脉系统 85%静脉系统血浆
2、 无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、 尿素）白蛋白：胶体渗透压 血浆容量,6,7,通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml。 每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 ml ；（2）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮肤蒸发 250- 450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。 正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平 衡。,二、人体液体分布,三、监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定,8,三、监测方法,1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP）SBP 90m
3、mHgMAP 60mmHg,9,三、监测方法,（3）尿量 尿量 0.5mL/(kgh)颈静脉充盈程度肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图(TEE)，有效评估心脏充盈程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能,10,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP零点设置 呼气末测 动态变化（2）有创动脉血压动脉血压受呼吸运动影响的压力变化13%或收缩 压下降5mmHg（3）肺动脉楔压（PAWP）：反映左心功能与容量的 有效指标,11,2、有创血流动力学监测指标,（4）动态血流动力学参数：动态指标包括收缩压变异度（SPV）、脉
4、压差变异度（PPV）和每搏心排血量变异度（SVV）等。机械通气时，吸气相胸内压增高，右心回心血量减少，每搏心排血量下降，呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致SV、SP、PP的波形发生变异。正常人群，SV、SP、PP的变异度小于10%；而增大的变异度提示机体存在血容量不足，且对扩容治疗有较好的反应。,12,动态血流动力学参数也有其局限性，这些监测一般不能应用于：（1）自主呼吸的患者（2）心律失常的患者（3）潮气量小于8ml/kg和高PEEP的患者（4）开胸手术的患者（5）存在右心功能衰竭的患者等。,13,3、相关实验室检测指标,动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组
5、织灌注不足时需及时进行动脉血气监测胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。,14,3、相关实验室检测指标,血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平,15,专家建议,术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。 术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。 重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PP
6、V和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。 估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。,16,四、术中液体治疗方案,（一）麻醉手术期间液体需要量. 每日正常生理需要量；. 术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量；. 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；.术中失血失液量。,17,（二）术中液体治疗方案,1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表,18,（二）术中液体治疗方案,2、术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（4.2.1禁食时间） 晶体液补充，在麻醉
7、开始后2h内补充完毕,19,20,以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml。 此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量 =880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。,（二）术中液体治疗方案,3、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少 可用晶体液或胶体液 达到相同的容量效果，胶体液用量少于晶体液,21,（二）术中液体治疗方
8、案,4、麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失量） 手术操作 炎症、应激、创伤 术中缺氧血浆、细胞外液和淋巴液进入细胞间隙非功能区域内，使循环血容量减少并加重组织水肿。,22,（二）术中液体治疗方案,23,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量：根据术野出血速度、使用渗透血液的纱布数量、吸引器中的引流量等进行估算。 一般患者 Hb100g/L 不输血 一般患者 Hb70g/L 须输血 重症患者 Hb100g/L 须输血,24,标准液体治疗,25,限制性液体治疗,26,目标导向性液体治疗,27,（三）液体治疗方案的选择,28,（三）液体治疗方案的选择,29,专家建议,麻醉期间应持续补充患者每日正
9、常生理需要量。 晶体液能有效补充机体需要的Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-。 推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。,30,四、治疗液体的选择,（1）晶体液：溶质分子或离子直径小于1nm，光束通过时 不产生折射现象 主要补充细胞外液和电解质，仅1/5留在血管内，扩容效率低 乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 高渗氯化钠溶液Na+的含量是2501200mmol（0.9%NaCl的Na+的含量是154mmol）使
10、水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿过量和过快使用会引起高渗性溶血和中枢脑桥脱髓鞘 5%葡萄糖液 外科手术会引起机体应激反应，通常血糖会升高1/14可保留在血管内 糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制了术中葡萄糖的使用,31,32,四、治疗液体的选择,四、治疗液体的选择,（2）胶体溶液：溶质分子直径1-100nm，光束通过时出现 反射现象胶体扩容效果好，在血液中保留时间长，有利于控制 输液量、减少组织水肿国内常用：明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 人血白蛋白,33,四、治疗液体的选择,明胶 血浆半衰期23小时 4 琥珀明胶 尿联明胶 对凝血功能和肾功能影响较小 无血
11、液和组织蓄积 应注意可能引起的过敏反应 最大日剂量尚无限制,34,四、治疗液体的选择,右旋糖酐 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 根据平均分子量大小分：右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 扩容明显 右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环防血栓形成 极少用于扩容 20ml/(kgd)，过 量会延长凝血时间,35,四、治疗液体的选择,羟乙基淀粉 支链淀粉羟乙基化水解制成 HES主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h，主要经肾脏排出 常用HES（200/0.5）和HES（130/0.4） 不良反应：大剂量长时间使用时引起凝血功能障
12、碍，引起重症患者特别是脓毒症患者的肾功能损害,36,四、治疗液体的选择,HES（200/0.5）:扩容效果好，副作用较大，每日用量成人不应超过33ml/kg HES（130/0.4）:因分子量和离散度较低，羟乙基取代水平以及羟乙基化模式更加优化，和HES（200/0.5）相比副作用明显减少，每日用量成人可达50ml/kg,37,四、治疗液体的选择,HES（130/0.4）是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液 2岁以下儿童不应超过16ml/kg 2-12岁儿童不应超过36ml/kg 12岁以上儿童剂量与成人相同,38,四、治疗液体的选择,人血白蛋白 分子量约69kDa 5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液 可将细胞间液的水吸入到血管内，补充血容量 快速输注25%人血白蛋白可导致心衰,39,专家建议,胶体液能更有效地补充血管内容量 补充与胶体液在血管内相同容量效果需要3-4倍晶体液且维持时间较短 不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉溶液,40,五、术中液体治疗的最终目标,避免输液不足 隐匿性低血容量组织低灌注 避免输液过多 心功能不全外周组织水肿 保证满意的血容量和适宜麻醉深度对抗手术创伤可能引起损害保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常,41,42,谢谢聆听！,
