1、1,常见危重急症院前急救,广州医学院第一附属医院 苏雪娥教授,2,【概述】,危重急症（Critical emergency）是指突然发生可直接危及病人生命的病症。而急救（first aid）则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治， 临床特点：,3,院前急救的规范化培训的必要性,EMSS第一重要环节 处理及时正确与否直接决定预后 提高急救医疗的总体水平 减少医疗纠纷,4,目的与技术,目的：维持与抢救生命，预防继发损伤 和安全运送技术：通气支持、循环支持、止血止痛、固定包扎和安全运送,5,应诊技巧,经典诊断疾病程序 “急”当先 看、问、摸、测、想同等到位,6,病情判断思维程序
2、与内涵,频死、即时有生命危险 致死性或非致死性 从重轻的思维过程 内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔,7,【突发呼吸困难伴低氧血症】 多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患,1应急处理：精神支持： 合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 2应诊程序：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查：监测脉搏、血氧饱和度,8,3.可逆性诱因探索与处理： 1、大气道阻塞：气管异物多见于老人、小孩病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动1）尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。2）痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引
3、边背部叩击。,9,3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸提示完全阻塞急救：应争分夺秒，就地用手法急救。 海氏法即用手拳或手掌冲击法 原理 方法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,10,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：细导管插管环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静 脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,11,端坐位呼吸困难：张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）,12,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过
4、清音或鼓音 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法,13,哮喘窒息1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音,14,2）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴如病人呼吸慢12次/分或昏迷 立即气管插管人工通气,15,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR 处理：BP :硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg 静注HR120次分，西地兰
5、0.4mg盐水 20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-2 20mg 静注q202 或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）,16,不明原因的呼吸困难,急性心包填塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查：胸片、超声心动图、紧急CT,17,4.转送医院指征：维持基本生命功能， 血氧饱和度（SaO2) 90% 5.转送途中措施:安置合适体位持续呼吸循环支持严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救,18,【急性循环衰竭（休克）】休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡，生命器官功能衰竭。,19,休克思维程序：想到休克,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾
6、、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒,20,院前接诊,一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色及呼吸；三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。,21,休克早期临床表现（1）,意识状态改变 皮肤色泽及温湿情况,判断血压的临床意义必须注意下列几点： 不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义； 必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。,呼吸与脉率异常 血压（BP）变化,22,休克早期临床表现（2）,休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。,休克指数=脉搏/收缩压 正常
7、值：0.45-0.5 当SI=1，表示丢失约20-30%血容量失血量约1000ml, 当SI=2，表示丢失约30-50%血容量失血量约1000-2000ml。,23,凡有休克动因的病人突然口干 躁动不安 皮肤苍白多汗 肢端冰冷 呼吸加快 脉搏细速100次/分 MAP65mmHg 脉压20 mmHg，SI=1,现场急救指征与措施 （1） 就地呼吸循环支持的指征：,24,现场应急救治措施（2）,就地取材，迅速有效止血、有效止痛； 关怀、安慰，提供精神支持；,体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高2030。,25,现场
8、应急救治措施（3）,呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。 开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。 补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。,26,1.过敏性休克,主因：过敏原周围血管迅速扩张 TVR 有效循环血量不足，机体无代偿时间，血压迅速下降 生命器官灌流量急剧减少 病人突然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。 常见药物：如青霉素、血清制剂和疫苗等。,常见休克现场急救,27,过敏性休克应急救治措施,阻断过敏原 氧疗 静注血管收缩药：肾上腺素 输液补容 使用糖皮质激素：甲基强
9、的松龙或地塞米松,28,2.失血性休克,主因是循环血容量，失血速度快，失血量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改变，周围脉搏血压测不到。 迅速补容 采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（HCT） 常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。,29,血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至8090mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。 输液的质：先晶体后糖液 输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂,30,稳定病人回医院指征与途中措施,病人躁动缓解，可
10、触及挠动脉搏动 血氧饱和度（SaO2 90%) 安置平卧位 持续呼吸循环支持 严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救,31,休克诊治中的几个问题,32,休克的分类,1、低血容量性休克 PCWP（CVP）COSVR 2、心性休克 COPCWP（CVP）SVR血管性阻塞性 SVRCOPCWP（CVP） （感染性、过敏性、创伤性）,3、血管性休克,33,休克的病理生理改变,血容量减少 血管张力失调 心排量降低,组织灌流不足 微循环障碍 细胞缺氧 代谢紊乱,有效循环血量减少,休克,损伤组织细胞,重要器官功能障碍,休克并MOF,34,维持血压三要素,血容量（Q） 心排量（CO） 外周血管阻力
11、（TVR）,循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO及一定水平的血压以保证组织器官的灌流。 救治目的：保证氧输送（DO2),组织器官得到足够氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2所以DO2COX 1.34XHbXSaO2,35,救治原则,迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2） 使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。,36,输液应注意实现（1）,明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。 了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。 输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼
12、吸及脉搏（心率）变化。,37,输液应注意事项（2）,监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。 急性失血性休克补容后应监测血色素（Hb）及红细胞压积（HCT）。 如HCT30%应适当输全血或浓缩红细胞，使HCT保持达30%。,38,调节周围阻力应根据病因相应处理外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO80当高心排血量时，血压不低时，TVR已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌耗氧正相关。,39,心功能正常时：按上述公式，心排量高，TVR，因TVR以舒张压降低为主，脉压增大，若MAP65mmHg时，心肌灌注降低心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用缓和的血管收缩药，如阿拉明提高外
13、周血管阻力，使MAP65mmHg，保证心肌灌注,才能提高心排量。,40,循环功能不全时：后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿TVR及低氧血症，如PaO260mmHg(SaO290%),TVR故应用硝普钠等血管扩张剂降低TVR，提高心排量，可取得良好疗效。经足量补容后，血流动力学仍未改善，CVP， 血压仍未恢复：最好去甲肾上腺素0.1- 0.5ug/ kg/min+硝普钠1-10ug/kg/min联合静滴。,41,增强心肌收缩力正性肌力药物的应用：一般不必应用正性肌力药物，尤其低氧血症时，正性肌力药物，明显增加心肌耗氧量，影响心肌代偿功能，除非心率120次/分，才用少量西地兰，心率120次/分时，心肌收缩力降低多数用多巴胺510ug/kg/min静滴或多巴酚丁胺。,42,保护心肌牢记心泵是生命得以维持的重要器官保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差，尽快纠正低氧血症。控制心率（HR），当HR120次/分，应注意寻找原因对因治疗，补充血容量、控制感染、降温、补充电解质、纠正酸中毒及注意增加心肌能量等。不宜盲目使用控制心率药物。,
