1、1,甲亢的核医学治疗,陈 强,2,甲亢病因,弥漫性甲状腺肿伴机能亢进（Graves病）占88-90%功能自主性甲状腺结节或腺瘤伴甲亢 （Plummer病）结节功能自主结节外正常甲状腺组织被抑制多结节性甲状腺肿伴甲亢结节性肿大多年后出现甲亢结节间正常甲状腺组织增生,3,甲状腺炎伴甲亢亚甲炎、桥本病早期表现自身免疫性甲状腺疾病（后述）碘甲亢碘与甲状腺疾病的关系（后述）医源性甲亢甲状腺素的摄入量过大青春期甲亢甲状腺激素的需求增加,4,比较罕见的原因甲状腺癌伴甲亢垂体性甲亢异位TSH综合症伴甲亢肢端肥大症伴甲亢异位甲状腺肿伴甲亢新生儿甲亢,5,6,自身免疫性甲状腺患者血液中存在多种TSH受体抗体，各抗
2、体成份之间相对平衡。平衡的破坏导致临床症状的变化。桥本病以TMAb、TGI、TFIAb为主，表现为甲状腺功能减低；Graves病以TSAb、TGI为主，表现为功能亢进。Graves病、桥本病、粘液性水肿被认为是同一种疾病的不同临床类型。Graves病TGAb、TMAb的持续阳性，提示合并 桥本病，功能减退的可能性较大。少数病例可由桥本病发展成为粘液性水肿，然 后转化为Graves病。,7,碘与甲状腺疾病,正常人每日需摄碘100-150微克 ， 安全 范围50-900微克。碘入体内后80-90%分布于甲状腺，10% 分布于肌肉中； 甲状腺：血浆碘浓度=25-50：1。,每日排出碘量100-150
3、微克 ，与摄入量接 近，90%经尿液排出， 10%经粪便排出 ， 可以通过检测尿碘了解摄入量。,8,缺碘致甲状腺肿 （尿碘50微克/天）全世界10亿人，我国3.7亿人生活在碘缺乏的环境中，其中世界2.11亿，我国3500万患地方性甲状腺肿。 90年世界卫生大会要求2000年以前消灭碘缺乏病。在地方性甲状腺肿的发病中，除碘缺乏外，生甲状腺物质以及营养物质缺乏亦是其中的重要因素。病人激素水平正常或者有T3轻度升高，T3/T4比值增加，TSH可代偿性分泌增加。我国预防地甲病的碘盐浓度在1/10万-1/1万，达到防 治的要求，提倡在特殊人群加用碘油；对甲状腺肿患 者补以适量甲状腺素抑制TSH分泌，可使
4、肿大甲状腺 缩小，重度肿大及疑有恶变者宜手术治疗。,9,高碘致甲状腺肿伴甲减 （尿碘900微克/天）正常甲状腺对过量碘化物的摄入通过wolff-chaikoff效应抑制激素合成，但随着碘的进一 步增加，这种抑制作用消失，称“碘脱逸”。在甲状腺自身功能有障碍的病人，如桥甲病、 甲状腺囊性纤维化、 Graves病手术或131碘治 疗后，这种抑制作用持续存在而出现甲减。国外不少文献报道：甲状腺炎补碘、Graves 病131碘治疗后甲减发生增加。,10,碘甲亢在地方性甲状腺肿流行地区补碘以后，甲亢的发病率增加，可能的原因：缺碘TSH分泌增多 合成未碘化甲状腺球蛋白 补碘后迅速碘化Graves病在缺碘地
5、区未表现出甲亢非地甲病流行地区，结节性甲状腺肿中的自主功能结节或腺瘤，在摄入碘量增加时，产生过量甲状腺激素。Graves病的ATD治疗在缺碘地区缓解率高、复发率低；国外资料报告随着食物碘量的增加，Graves病缓解率逐年下降。,11,Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）,12,近年来，随着人们生活节奏的加快，发生率有增加的趋势。(1/2001/100)遗传易感性+精神因素自身免疫性疾病家族集中倾向。有家族史，发病率为8%；单卵 双生同时发病率为47%， 双卵双生同时发病率 为3.1%； 与HLA-B2密切相关。62%的Graves病人起病与精神刺激有关， 病情 的变化与情绪活动有关 ， 87.
6、5%的病人睡眠质 量差。,13,抗甲状腺药物、放射性131碘、甲状腺次全切除是治疗Graves病常用的三种方法。三种方法均不能纠正免疫功能紊乱，都有一定的局限性。在方法的选择上：根据病情、医疗条件、病员家庭环境等因素与患者一起慎重地选择一种较合适的治疗方法。中国：70%左右的病人使用ATD治疗； 美国：70%的病人采用放射性131碘治疗。（Wartofsky Letal, Thyroid,1991;1:129）131碘治疗由于设备条件和技术力量的限制，国内过去较少开展，但现在应用越来越广泛。,14,Graves病的放射性131碘治疗,1942年Hertz首创放射性131碘治疗Gravse病，
7、至今历时50余年， 治疗150万例， 国内治疗 10万例。实践证明： 放射性131碘治疗是一种简便、 有效、 安全的Graves病治疗方法；越来越多 的临床医生将它作为成人甲亢治疗的首选方 法。国外医学内分泌分册.1997；17（ 3 ）：131,15,治疗原理,甲状腺有高度选择性浓聚碘的功能, 口服131碘 后 80-90% 浓聚于甲状腺， 131 碘释放出能量 364Kev的 射线, 破坏部分甲状腺组织，减少 甲状腺激素的合成和分泌，达到治疗甲亢的目 的； 射线的射程1-2mm, 不会损伤周围器官 和组织。,16,治疗过程,采用一次服药法，门诊治疗, 一般不需住院。国际原子能机构(IAEA
8、)规定, 131碘用量555MBq (15mCi)需要隔离。治疗前必要的检查：甲状腺激素水平和免疫状态(TGAb/TMAb/TRAb)甲状腺摄 131碘功能测定(最高摄碘率/有效半衰期)甲状腺显像(甲状腺位置/形态/大小/重量/腺叶内 各部分的功能状态核素分布)服药后一般2-3周出现疗效，2-3月可痊愈。 14-22%的患者要5-6个月才完全发挥疗效。,17,疗效分型,1型-痊愈型:1a型：2-3月T3、T4降到正常水平以下，TSH随之 升高，1-2个月T3、T4、TSH恢复正常。1b型：2-3周T3、T4接近正常，2-3月完全正常。2型-缓解不全型: 治疗后6个月以内T3、T4略有下 降，但
9、仍高于正常，症状、体征有好转但未消失。需要第二次131碘治疗。3型-未定型: 治疗后T3、T4呈波动性下降，2-3月 降到正常范围 ，3-4月又上升超过正常，症状亦与 激素水平变化平行。 观察1年左右，仍无缓解可考虑第二次治疗。,18,治疗效果,比较公认的疗效：,19,治疗的安全性,五、六十年代人们因为担心电离辐射的躯体效应和遗传效应，对放射性131碘治疗Graves病作了较多的限制；经过50年的临床实践，这些顾虑已基本消除。,20,致甲状腺癌？,甲亢病人甲状腺癌的自然发生率0.15-2.5%。 截止1988年，131碘治疗甲亢100万例，自然例 数为1500， 文献报告28例， 其中10例为
10、相隔 时间10年。1974年B.M.Dobyns研究显示：,21,131碘治疗甲状腺癌发生的机率较低，可能是甲状腺细胞被破坏，不能进行分裂，不会形成恶性生长。鉴于儿童131碘治疗后容易发生甲状腺结节，而结节易发生癌变，所以认为儿童甲亢在其它方法禁忌或者无效才使用。,22,致白血病？,131碘治疗中骨髓的吸收剂量为0.59cGy/37MBq(6rad/10mCi)，远远低于致白血病的剂量。1984年B.M.Dobyns研究显示(20个医疗单位),白血病的自然人群发病率为3.65-4.13/10万人, 我国至84年采用131碘治疗甲亢5万余例，报道 3例。,23,影响生育和遗传？,J.Robbin
11、s：无论男性或女性，131碘治疗时性腺受到的辐射剂量为0.2cGy，相当于一次静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受的辐射剂量。国内外大量研究显示：均未发现131碘治疗以后畸形、早产、死胎的发生率增加。131碘治疗后的妇女，均能生育健康子女。鉴于遗传效应的长期性，需长期随访才能得出正确的结论，将妊娠妇女列为131碘治疗的禁忌是必要的。,24,国际甲状腺研究进展1998(Thyroid International),文献：Dr. Per Ball, M.D, PHD 癌症流行病科Radiumhement,Karolinska大学医院,斯得哥尔摩,瑞典.http:/结论：不能限制任何怀疑或者已确诊甲状腺
12、疾患的病人使用131碘，唯一值得重视的是年轻病人，因为我们对儿童中的致癌作用了解不多；同其它放疗一样， 131碘治疗也应遵循ALARA原则 ，即给予“达到最满意疗效的最小剂量”。,25,不良反应和并发症,75%-80%的患者无任何反应。少数病人会出现各种各样的反应。,26,早期反应,少数病人出现一过性厌食、乏力、头晕及局部甲状腺位置轻度疼痛，不作处理或对症治疗。少数病人服用131碘后出现症状加重，极少数因有感染、精神刺激等诱因而出现甲亢危象。,27,甲亢危象,发生率：国内报道1%左右，M.T.Mc Dermott报道0.34% 。天津医大附院3000例、华西医大附院2000例治疗病例 未发现真
13、正的甲亢危象。但是甲亢危象的死亡率可以高达20-30% ， 所以应引 起重视。原因：病情严重者131碘治疗前未采用抗甲状腺药物控制 症状， 或者131碘治疗后感染、 强烈的精神刺激作用下造 成大量甲状腺素迅速分泌入血。治疗：迅速减少甲状腺激素的合成和释放，降低机体的 反应。复方碘溶液、丙基硫氧嘧啶、受体阻滞剂、 皮质激素等。,28,晚期反应,国内报道2-5%(国外5-10%)的患者131碘治疗后2-6 个月出现甲状腺功能低下， 称为早发甲低。1-4月 后自行缓解， 一般不必治疗，重症者补以适量甲状 腺片。与131碘的强度和个体对射线的敏感性有关。,国内报道2.7%-5.2% (国外10%) 的
14、病人131碘治疗1年 或数年以后发生甲状腺机能低下， 称为晚发甲低。 并且其发生率以每年1.84左右的速度递增。其发病率的高低与131碘剂量大小无关。晚发甲低的发生非131碘治疗独有，抗甲状腺药物、甲状 腺次全切除，甚至未经任何治疗的病人都可能出现。,29,131碘治疗以后晚发甲低发生的可能原因,自体免疫过程有关， 甲低发生者TGA、TMA 滴度较高。与TSH受体抗体的活力的改变有关。与膳食中碘含量的增加和抗甲状腺药物应用减少有关。前者抑制甲状腺激素的合成，而后者具有抗辐射作用。,30,晚发甲低的治疗,对亚临床甲低， 即仅TSH升高， 可密切随访 观察，不应给甲状腺制剂。(也有主张早给药)对伴
15、 T3、T4 激素降低的病人， 补以适量的甲 状腺素便足以维持生命活动的需要， 不致造 成严重不利影响。部分病人虽然激素水平减低， 但没有任何不 适，生活质量不受影响。,31,综上所述,131碘治疗是治疗Graves病简便、有效、安全的方法，成本效果比高，符合卫生经济学的要求131碘治疗晚发甲低是该治疗美中不足之处，也是临床研究的重要课题；不能因为甲低的出现否认其它优越性，而代之疗效更不满意的方法；只要严格掌握适应症，并科学合理给药，就能提高治愈率，将甲低的发生降到最低水平。,32,Graves病131碘治疗适应症,Lazarrus认为(J Rcoll physician Lond,1995;
16、29:464)只有妊娠和哺乳期妇女是禁忌症；除10岁以下儿童 慎用外，其余年龄均可安全使用。朱禧星认为(实用内科学第九版1946页)年龄在25岁以上的甲亢病人；抗甲状腺药物治疗复发、无效、过敏者；甲状腺次全切除后复发者；甲亢合并心脏病、糖尿病、肝肾损害等手术 禁忌者；甲亢合并突眼者。,33,我们的体会甲状腺不大或轻度肿大、质地柔软、年龄小、病情轻、初发或者病程短、女性未育、抗体滴度高，不要首先使用131碘治疗；甲状腺中度肿大、质地中硬、年龄较大、病情重、久治不愈、男性病人、已婚已育、抗体阴性，可以放心使用131碘治疗；年龄 19 mm， 重者可导致失明 ， 称为 Graves病眼、 浸润性突眼
17、、恶性突眼等。极少数病人具有典型甲亢突眼的表现，但甲状腺功能正常，称为眼型 Graves病。,36,Graves眼病（浸润性突眼）,目前认为该病系自身免疫性疾病，其发生与EPS、甲状 腺刺激性抗体、甲状腺球蛋白抗体有关。无论采取何种治疗，均有部分病人(10-30%)突眼加重。 观点一认为： 宜采用抗甲状腺药物治疗 ， 但药量不宜 过大，避免TSH上升过快加重突眼 ； 观点二认为： 放射性 131碘治疗利大于弊， 可使突眼改 善。皮质激素 、 免疫抑制剂以及局部治疗是控制突眼进一 步发展的有效手段 ； 必要时对严重突眼者可采用球后 放射及手术眶内减压。,37,Graves病合并肌病,甲亢肌病包括
18、肌无力、 周期性麻痹和伴重症肌无力； 肌无力症在甲亢治愈后多自行消失，重症肌无力较少 见， 且甲亢的治疗对重症肌无力帮助不大。甲亢合并周期性麻痹的发病率为 3.8-6%， 可能系钾 的代谢和分布异常所致 ， 病人血钾可能并不降低， 适当补充钾盐后症状可迅速缓解。一般认为 ， 甲亢伴周期性麻痹的病人最好选用 131碘 或手术治疗。 因为甲亢一旦复发， 肢体麻痹可再度 出现。,38,甲亢合并心脏病,甲亢心脏病是指由甲亢引起的心率失常、心脏扩大和心力衰竭， 以及较少发生的心绞痛、 心肌梗死 ( 发生率 5-10% )。甲心病多数因长期甲亢未得到有效控制引起, 其中以心房纤颤最常见, 且多系老年(年龄
19、50岁)病人。甲亢伴心脏病的治疗目前主张在抗甲状腺药物控制病情以后，首选放射性131碘治疗。多数病人甲亢控制以后心脏情况缓解，少数房颤不能复转窦性心率的病人可以采用药物或者电转复。,39,甲亢合并肝肾疾病、糖尿病及粒细胞减少症,甲亢合并肝、肾疾病，131碘治疗是比较安全的方法，但是严重的肝、审功能损害者应慎用。Graves病和糖尿病均系自身免疫性疾病，合并发生并不少见。一般认为，甲亢不会引起糖尿病，但是会加重糖尿病的病情，甚至诱发酮症酸中毒。因此，及时有效的治愈甲亢，有利于糖尿病的治疗。对于白细胞减少或血小板的病人，因为131碘治疗对骨髓的照射量是很小的，不致引起白细胞和血小板减低。所以，这类病人在积极准备和严密观察下，可以考虑131碘治疗。,
