1、临床医学系 PBL 教学教案首页（教师用）授课专业班级：2011 级卓越医师试点班 任课教师：鲁利群课程名称 儿科学 题目 川崎病 学时 3行课时间 2014 年 月 日第 节至 节教材及参考资料儿科学，王卫平主编，人民卫生出版社，第 8 版，2013，北京实用儿科学，胡亚美、江载芳主编，第 6 版，人民卫生出版社，2005，北京教学准备指导学生查阅资料；本次课病例所涉及的相关检查资料；电脑、黑板、 儿科学教材、辅导书等。组织形式 以学生为主体自学、小组讨论、教师引导和小结相结合的教学组织形式教 学目 标要 求掌握：川崎病的临床表现、诊断标准；熟悉：川崎病的流行病学特点及防治；了解：川崎病的病
2、因、发病机制和病理改变。教学安排教学环节设计：教师课前根据病情进展情景，提出讨论题，布置工作；课中小组长组织讨论发言并总结；教师简要讲评。讨论题的布置：第一幕：发热的病因、伴随症状及体征；发热的问诊要点；小儿发热的科学处理方法。时间1 学时第二幕：初步诊断及依据；川崎病的发病机制、临床表现及分期；该病的辅助检查特点，川崎病的鉴别诊断。时间 1 学时第三幕：川崎病的治疗；川崎病的主要并发症。时间 0.5 学时指导教师总结讲评 0.5 学时。实施评价教研室主任签名： 年 月 日题目：为啥阳阳连续 6 天还在发烧所属系统：小儿免疫系统案例摘要本教案示有关川崎病的案例。系一 3 岁男性患儿，因反复发热
3、 4 天来我院急诊就诊，偶有轻声咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻。院外口服美林和阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 4 天，患儿仍有反复高热。查体：神志清楚，眼结膜充血，无脓性分泌物。咽充血，口唇无皲裂，杨梅舌，扁桃体，未见分泌物。颈部、颌下可扪及数枚淋巴结，大小约 1.5*1.5cm 大小，皮温正常，无红肿，质软，表面光滑，活动度可。躯干部可见较多多形性红斑。心率 115 次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。呼吸 26 次/分，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。肝脾未扪及肿大。肠鸣音正常。四肢关节活动度可，无红肿，病理反射均为阴性。手足可见硬肿，未见脱皮。辅助检查：血常规 WBC18.9 109 / L，N82%，
4、L18%，RBC4.3210 12/L，PLT45010 9/L，Hb105g/L ，CRP39mg/L。大小便常规正常。【学习目标】掌握川崎病的流行病学特点、病因及发病机制、临床表现、诊断及治疗。1、基础医学（1） 发热的基本原因及发生机制。（2） 川崎病的病因及发病机制。（3） 川崎病的病理分期及病理改变。（4） 阿司匹林的作用机制和副作用。2、临床医学（1） 临床上导致发热的疾病有哪些？（2） 儿童病史询问技巧及注意事项。（3） 川崎病的临床表现、诊断及鉴别诊断。（4） 川崎病的病理分期及并发症。（5） 川崎病的治疗方法及预后。3、医学人文（1） 川崎病的流行病学特点。（2） 川崎病患儿
5、的护理。（3） 川崎病患儿的预后。【关键词】川崎病（Kawasaki disease KD）：皮肤黏膜淋巴结综合征；发热；免疫性血管炎【时间分配】1、学生讨论时间 55 分钟。2、学生总结时间 15 分钟。3、教师总结讲评 10 分钟。【教学建议】根据学生人数进行分组，分别提出问题，以问题为导向，列出本课重点。以引起发热的病因及机制，儿童病史询问技巧及注意事项，体格检查及异常体征，辅助检查，川崎病的原因、机制、诊断、鉴别诊断、治疗及预后为主要学习目标。重点内容讨论时间约占 80%，其余内容讨论时间约占 20%。讨论结束后 7 天内每人交一篇小组讨论报告和自我评估报告，送交指导老师。主要内容应包
6、括：讨论内容摘要，参加讨论的同学、参考文献，在文献查找过程及讨论中的优缺点及解决方法第一幕（1 学时）患儿阳阳，3 岁男性患儿，星期天踏青回家后妈妈发现阳阳不爱动，脸红彤彤的，测体温 39，偶有轻声咳嗽，没有呕吐、肚子痛、拉肚子的情况。妈妈认为这是常见现象，给阳阳吃了 4 天美林和阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂，洗温水澡，喝水后体温下降后又再次升高了。今天妈妈发现阳阳体温比之前更高了，眼睛也红了，身上还出现了很多红色皮疹，于是妈妈赶紧把阳阳送到医院急诊科。医生详细询问了病史，并做了详细的体格检查，进行了相关的化验检查体格检查：神志清楚，眼结膜充血，无脓性分泌物。咽充血，口唇无皲裂，杨梅舌，扁桃体，
7、未见分泌物。颈部、颌下可扪及数枚淋巴结，大小约 1.5*1.5cm 大小，皮温正常，无红肿，质软，表面光滑，活动度可。躯干部可见较多多形性红斑。心率 115 次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。呼吸 26 次/分，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。肝脾未扪及肿大。肠鸣音正常。四肢关节活动度可，无红肿，病理反射均为阴性。手足可见硬肿，未见脱皮。辅助检查：血常规 WBC18.9 109 / L，N82%，L18%，RBC4.3210 12/L，PLT45010 9/L，Hb105g/L，CRP39mg/L。大小便常规正常。【提示问题】1. 能够引起发热的疾病有哪些？2. 发热的发生机制与分度？3. 对儿童
8、如何进行病史询问及体格检查？4. 为什么阳阳口服消炎药后仍有发热？5. 阳阳最可能诊断？6. 还需要为阳阳做哪些检查及化验？7. 儿童发热该如何处理？是否应该立刻退热？如何与家属沟通？【主要讨论内容】1 接诊发热患儿时，如何问病史。2 发热的伴随症状及重要体征。3 发热的常见病因。4 发热时如何处理。【教师参考重点】一、发热的常见病因1.感染性发热 发热是人体对感染的一种防御反应。感染性疾病引起的发热，有细菌感染引起的，也有病毒感染引起的，还有寄生虫病引起的发热。2.非感染性发热 非感染性疾病引起的发热： 抗原-抗体反应，如变态反应性疾病与风湿热，结蹄组织病，如红斑狼疮、皮肌炎、药物热、疫苗反
9、应等；皮肤散热减少，如广泛性皮炎、鱼鳞癣等；体温调节中枢功能失常，如中暑、脑出血、脑震荡等；内分泌与代谢疾病，甲状腺功能亢进、重度脱水等；自主神经功能紊乱，如原发性低热、感染后低热、暑热症等；无菌性坏死物质的吸收，如大面积烧伤、急性溶血、血管栓塞、白血病、恶性网状细胞增生症、霍奇金病、恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤等等。二、发热的常见伴随症状及体征1. 咳嗽 常见于呼吸系统疾病，如上呼吸道感染、肺炎、肺结核、肺部肿瘤等。2.淋巴结肿大 常见于淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、风疹、局灶性化脓性感染、丝虫病、淋巴瘤、白血病、转移癌等。3. 皮疹 常见于幼儿急疹、麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿
10、热、结蹄组织病、痛风等。三 、发热时病史询问1.起病时间、缓急、病程、程度、频度、诱因、加重或缓解因素。2.有无寒战、抽搐、大汗或盗汗。3.多系统症状询问 有无咳嗽、咳痰、气促、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节痛。4.自发病以来的一般情况 如精神神志状态、睡眠、食欲、大小便情况、体力体重情况。5.起病后诊断及治疗经过，尤其是对退热药、抗生素、抗结核药、糖皮质激素等的药效反应。6 有无.传染病接触史、疫水接触史、手术史、职业特点等。四、儿童发热时如何处理发热是人体的对感染的一种免疫反应，发热时人体各种免疫机能均优于体温正常时，因此发热对疾病的恢复是有益。但是
11、高热往往对人体又会产生不利影响：如消耗过多能量，如人食欲减退、乏力、全身不适，5 岁以下儿童，尤其是 6 个月至 3 岁还有发生高热惊厥的危险。发热时需要权衡利弊，再决定是否降温。不是一出现发热就要作降温处理，一般腋下体温 39C 以上时才需降温处理。但是部分患儿体温虽只有 38C 左右但伴有烦躁不安，或有高热惊厥病史时，虽未达高热状态，也应作降温处理。2 个月至 5 岁的发热患儿如果精神状态无明显改变则不必用退热药。世界卫生组织建议，一般情况下，降温治疗只用于高热的患儿，即肛门温度39。但不要求体温完全降至正常，因为发热是机体对感染的防御反应，适度的发热有利于疾病的恢复。治疗发热的目的：1.
12、 防止发生高热惊厥。2. 降低体温，减少机体消耗。3. 对某些危重病例（如乙型脑炎、中毒型痢疾、重症肺炎等） ，积极的退热处理对稳定病情有一定作用。【教师注意事项及问题提示】1. 需要注意发热的鉴别诊断2. 患儿以发热为主要症状，伴有白细胞及中性粒细胞明显升高，并伴有皮疹时，常提示感染性疾病可能性大【本幕小结】1. 阳阳以发热为主要症状就诊，院外抗生素抗感染效果欠佳2. 发热的病因可从感染性发热及非感染性发热两方面来考虑。3. 发热的伴随症状对诊断具有重要的意义第二幕（1 学时）医生建议使用青霉素抗感染治疗，建议阳阳输液 3 天，3 天后阳阳仍有反复发热，此时眼睛不红了，皮疹野消退了，但嘴唇出
13、现干裂，精神状态及和和食欲欠佳，妈妈带阳阳找儿科鲁主任看病鲁主任仔细询问了阳阳的病情，并给阳阳做了详细的全身体检查体：体温 39，神清神欠佳，结膜无充血，咽部充血，口唇红皲裂，杨梅舌，颈部可扪及数十枚淋巴结，大小约 1.5*1.5cm，皮温正常，无红肿，质软光滑，边界清，活动度可。皮肤未见无皮疹。心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未扪及。手足硬肿明显，未见脱皮。神经系统查体未见明显异常。胸片：两肺纹理增粗、增多血常规 WBC25.6 109 / L，N65%，L35%，RBC4.210 12/L，PLT64610 9/L，Hb100g/L，CRP100mg/L。心电图：未见明显异常。鲁主任建议阳阳立
14、即住院治疗。【提示问题】1.再次检查血常规是否正常，有何意义？2. 初步诊断如何，诊断依据有哪些？3.鉴别诊断？ 5.还需做哪些辅助检查？6.如何制定治疗方案？【主要讨论类容】1.诊断及诊断依据。2.川崎病的发病机制、临床表现及病理分期。3.川崎病的检查结果有哪些特点。4.川崎病需与哪些疾病鉴别【教师参考重点】一、初步诊断及依据1、初步诊断 川崎病（Kawasaki disease KD） 。2、诊断依据 诊断标准符合2002年日本川崎病研究所提出的诊断标准第5次修订版。典型诊断标准：符合下列6条症状中的至少5条：发热持续5天以上；四肢末梢变化：（急性期）手足硬性肿胀、掌跖及指趾端充血（恢复期
15、）指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮多形性红斑、皮疹；双侧眼结膜充血；唇及口腔粘膜改变：唇红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜弥漫性充血急性期出现非化脓性颈淋巴结肿胀。非典型诊断标准为：符合以上条中的4条标准, 同时心脏二维超声诊断（2DE）一血管造影有冠状动脉损害。二、川崎病的发病机制、临床表现及分期1.发病机制 目前川崎病的病因和发病机制不明确，研究者认为，本病与感染介导的免疫系统高度活化密切相关，与机体免疫活性细胞异常产生大量的炎性细胞因子、黏附分子和趋化分子等有关。免疫性血管炎时，由于内皮细胞受损，内皮下基质暴露，血小板黏附、聚集，激活并释放各种炎性介质、细胞因子、黏附分子、生长因子等，介导血管炎症
16、过程。2. 川崎病的病理分期 川崎病的主要病理改变为全身性血管炎，主要好发于冠状动脉，可分为以下 4 期：期 约 1-9 天，主要表现为小动脉周围炎症，可出现炎症细胞浸润的表现。期 约 12-25 天，主要表现为冠状动脉主要分支全层血管炎，镜下可见血管内皮水肿，平滑肌及外膜炎性细胞浸润，严重者弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。期 约 28-31 天，动脉炎症渐渐消退，纤维组织增生，肉芽形成，内膜增厚，可致冠脉部分或完全阻塞期 数月或数年，病变渐渐愈合，阻塞的冠脉可再通3.临床表现（1）主要表现：持续高热，热型呈稽留热或弛张热，持续 7-14 天或者更长，抗生素治疗无效。眼结膜充血，无脓性
17、分泌物，口唇充血皲裂，舌乳头突起，呈杨梅舌改变。急性期手足硬肿，掌趾红斑，恢复期可见趾指甲与皮肤交界处出现脱皮。皮肤可出现多形性红斑或猩红热样皮疹，肛周皮肤可出现脱皮。颈部可触及肿大淋巴结，呈非化脓性改变。（2）心脏表现：可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎和心律失常。有冠脉损害者，可无临床表现，少数严重者可出现心肌梗死症状，急性冠脉综合征者可出现心源性休克甚至猝死。三、川崎病的辅助检查1.血液分析 白细胞明显升高，以中性粒细胞升高为主，伴有核左移。血小板早期可正常，恢复期（病程第 2-3 周）明显增多。血沉明显增快，急相反应蛋白如 CRP 增高。2.免疫学检查 常见增高，补体 C3 可正常，也可增
18、高。3.心电图 常有 ST 段和 T 波改变，也可出现 P-R、Q-R 间期延长，异常 Q 波及心律失常。4.胸片 可出现肺纹理增粗、模糊或有心影扩大。5.超声心动图 可有心包积液，左室扩大、二尖瓣关闭不全及冠脉损害，常见冠脉扩张、冠状动脉瘤或狭窄6.冠状动脉造影 彩超发现有冠状动脉瘤或心电图显示有心肌缺血时，可行该项检查。7.多层螺旋 CT 对冠脉狭窄、血栓形成、钙化等方面优于心脏彩超检查。四、鉴别诊断1.猩红热 该病多见于 3 岁以上儿童，热程一般较短，发热 1 天内即可出现皮疹，无指趾端脱皮，ASO 滴度增高，WBC 明显增高，可出现扁桃体化脓等炎性改变，抗生素治疗有效。2.败血症 除有
19、发热、皮疹外，中毒症状重，无指趾端脱皮， WBC 明显升高，血培养阳性，抗生素治疗有效。3. 传染性单核细胞增多症 该病有发热、淋巴结肿大及皮疹，也可出现冠脉扩张，但该病有肝脾肿大，无指趾端脱皮，白细胞增高，以淋巴细胞增高为主，可见较多异形淋巴细胞，EB 病毒 IgM 阳性。4.幼年特发性关节炎 也可出现发热、皮疹、白细胞升高、小关节肿胀，但起病缓慢，无结合膜充血，无指趾端脱皮，无杨梅舌，内风湿因子阳性。5.渗出性多形性红斑 野有发热、皮疹、肢体水肿，但该病皮疹多样化，可有斑疹、丘疹、水泡、结痂，肛周、眼角和口角糜烂，可有假膜形成、脓性渗出，无指趾端脱皮和杨梅舌。【教师注意事项及问题提示】1.
20、目前根据所提供的相关资料已可明确诊断，需引导学生阳阳的诊断应考虑诊断为川崎病，并提出川崎病的诊断标准。2.引导学生讨论川崎病的治疗原则。【本幕小结】阳阳经过抗生素抗感染治疗无效，根据实验室检查及相关辅助检查，明确诊断为川崎病。第三幕（1 学时）阳阳住院后，管床医生给阳阳进行了相关检查，结果显示血沉明显升高，达 128毫米/ 小时，医生还给阳阳做了心脏彩超，结果显示：左冠状动脉内径 3.0mm，前降支2.2mm，回旋支 1.5mm：右冠状动脉内径 2.5mm。右冠状动脉近端无明显增宽。医生说目前阳阳治疗上还需服用阿司匹林和输丙种球蛋白，丙种球蛋白 2.5g/瓶，一共要输 8 瓶。阳阳输完 8 瓶
21、丙种球蛋后 12 小时就退热了，整个人野精神了好多，第 4 天医生查房时发现阳阳双指趾端出现了脱皮，肛门周围也有明显脱屑。复查血常规显示 WBC5.6 109 / L，N60%，L35% ， RBC4.71012/L，PLT72510 9/L，Hb115g/L ，CRP10mg/L，血沉 8 毫米/小时阳阳住了 8 天院后，医生查房说现在阳阳病情稳定，查体没有明显阳性体征，可以出院回家了，出院时医生给阳阳开了阿司匹林和双密达莫，告诉阳阳妈妈，出院后1 个月儿科门诊复查心脏彩超。【提示问题】1.川崎病钙如何治疗2.川崎病有哪些并发症？4.预后如何？5.川崎病该如何护理？【主要讨论内容】1.川崎病
22、的治疗。2.川崎病的并发症。【教师参考重点】一、川崎病的治疗1阿司匹林 30-50mg/kg.d，分 2-3 次口服，热退后 3 天减量，2 周减至维持量 3-5mg/Kg.d，无冠脉损害者连续服用 6-8 周，有冠脉损害者服用至冠脉恢复正常。2静脉丙种球蛋白（IVIG） 2g/Kg 于 8-12 小时内静脉缓慢输注，或者 1g/Kg.d 连续输注 2 天，丙种球蛋白应在发病后 10 天以内应用，不但可迅速退热，还可预防冠脉病变的发生。3.糖皮质激素 因易发冠脉瘤和影响冠脉修复，一般不推荐使用。对于 IVIG 治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素。4、其他治疗 抗凝治疗：除阿司匹林外，可以加用双密达莫，3-5mg/Kg.d 。对症治疗 根据病情需要对症支持治疗。外科手术治疗：严重冠脉病变可行冠脉搭桥术。冠状动脉搭桥术的适应证为：多支高度闭塞；左主干高度闭塞；左前降支近高度闭塞。二、川崎病的主要并发症冠状动脉病变为最常见的并发症，其次还有胆囊积液、关节炎或关节痛、神经系统改变、肺血管炎、尿道炎等【教师注意事项及问题提示】该部分主要为川崎病的治疗，引导学生如何选择药物【本幕小结】根据临床表现和实验室检查考虑为感染性疾病，给予抗生素抗感染治疗，效果差，考虑可能为非感染性疾病，进行进一步检查，最终诊断为川崎病。经过阿司匹林、IVIG 治疗后症状明显好转。
