1、肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道，称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。本病多是肛周脓肿治疗未能彻底，遗留下来的病症。一般由原发性内口、管通和继发性外口 3 部分组成，但也有仅具内口或外口者。在我国占肛门直肠病发病人数的 1.67%3.6%，国外设为 8%25%发病年龄以 20-40岁青壮年为主。婴幼儿发病亦不少见。主要见于男性，女性较少见。男性与女性发病率之比为 5:16:1。临床上以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为症，大多数肛瘘可触及或探及瘘管通道肛内。该病的记载最早见于素间生气通天论篇“陷脉为瘘，留连肉腠，”关于瘘历代均有论述。疮疡经验全书曰：“坐于痈。此毒痈受在肾经，虚毒气热，
2、毒伤于内大肠之经，并聚成毒，发为漏疮。”医宗预约中曰：“悬痛又谓海底痈溃而流脓，破后轻则漏。”中医临床诊疗术语病名定义中，本病归纳于“漏”，是肛痈成脓自溃或切开后所遗留的管腔。有内外两口，或数个外口，外口常有脓水或粪汁流出，其一有条索状物，内口位于肛门齿线部为主要表现的瘘病类疾病。肛瘘属于中医外科学的一类疾病，其治疗以手术为主。但有手术禁忌证或患者暂时不原手术者可采用保守治疗。熏洗坐诊及外敷用药等中医外治法在肛瘘治疗过程中也起到了举足轻重的作用。一、内治法（一）湿热证证侯 瘘口溢脓质黏稠、色黄或白、局部红、肿、热、痛较明显，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，舌红，苔黄腻、脉滑数或弦数。治法 清热解
3、毒，除湿消肿。方药 萆解渗湿汤（医学心语）合五味消毒饮（医宗金鉴）加减。萆解、苡仁、黄柏、赤苓、丹皮、泽泻、滑石、通草、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背、天葵子（二）热毒证证侯 外口闭合，伴有发热，燥渴欲饮，头昏痛，局部红肿灼热疼痛，大便秘结，小便短赤，舌红、苔黄、脉弦数。治法 清热解毒，透脓托毒。方药 仙方活郁饮（医宗金鉴）加减，穿山甲、皂角刺、当归尾、甘草、金银花、赤芍、乳香、没药、无花粉、陈皮、防风、贝母、白芷（三）阳虚证证侯 外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀如来汤样，形体，消瘦，潮热盗汗，舌红少律，少苔或无苔，脉细数。治法 养阳托毒。方药 青蒿鳖甲汤（温病条辨加减）。青蒿、鳖
4、甲、生地、知母、丹皮。（四）气血两虚证证侯 肛瘘经久不愈，反复发作，溃口肉芽不鲜，脓水不多，形体消瘦，面色无华，气短懒言，唇甲苍白、舌淡、苔白、脉细弱无力。治法 补益气血、托里生肌。方药 十全大补汤（医学发明）加减，党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、热地黄、红芍、黄芪、肉桂二、外治法（一）熏洗法肛瘘局部肿胀、疼痛，外口渗出物多者，可选用苦参汤、五倍子汤。方药 苦参汤（疡科心得集）苦参、菊花、金银花、蛇床子、白芷、黄柏、地肤子、大菖蒲五倍子汤（疡科选粹）五倍子、朴硝、桑寄生、莲房、荆芥（二）外敷法1、肛瘘闭合或引流不畅，局部红肿热痛者，金黄散或黄连膏。方药 金黄散（医宗金鉴）大黄、黄柏、毒黄
5、、白芷、南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草、无花粉黄连膏（医宗金鉴）黄连、当归、黄柏、生地、毒黄、麻油、黄蜡2、脓肿溃后，脓水未尽、腐肉未脱，或瘘管引流不畅者，用九一丹。方药 九一丹（医宗金鉴）熟石膏、升丹3、肛瘘术后，腐肉已脱，脓水将尽时，用生肌散。方药 生肌散（以验方）制炉甘石，滴乳石、滑石英钟、血珀、朱砂、冰片4、肛瘘外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀如米汤样用冲和膏。方药 冲和膏（外科正案）紫荆皮、独活、赤芍、白芷、石菖蒲三、古今名家医案及论述（一）马小福葆痔科临证经验（20 世纪浙江省名老中医）橡皮圈结扎法与化管丹外用治疗肛瘘肛瘘是肛门直肠周围脓肿，破溃后形成的，一般具有内口，瘘管和外口
6、，其病因古今医统记载比较详细，并指出“至于成漏穿肠，串臀中，有我多管，年久深远者挂线法治之，庶可除根。”我过去治疗肛瘘，用药丝线挂线锤重法，此法治疗往往要收线二、三次，疗程长，病人痛苦较大，近年来采用橡皮圈结扎法，脱线用化管丹撒创口，愈合较快。化管丹方：蚂蝗三钱，蜈蚣三钱、金虫二钱，蟾酥一钱，蜂房二钱，蜘蛛二钱，斑 二钱，梅片二分配制时取蚂蝗几十条，外涂黄泥包住，放炭火盆上煅，煅至外层泥红色，钳出冷却，去泥研末，用上药研极细末和匀即得。病例简介：杨，男，31 岁，工人患肛瘘顽固深巨，数处穿孔不愈，体属阴虚之质，用结扎法，再用化管丹外敷，内服六味地黄汤加减以滋阳降火，后改用六君子汤加减调理而愈。
7、陈，男，40 岁，干部患肛瘘深巨顽固，用结扎疗法配合手术，切开肛门括约肌，外敷化管丹，因其气血二虚，同时服十全大补汤加减，调摄而愈。（二）马培之医案二例（生于公元 1820 年，逝于 1905 年，名文植，江苏武进县孟河人，清末著名医家）病例一：吴大 ，东河总督痔漏之源，其受病者燥气，其致病者湿热也。阳明燥热，与脾经湿热，充于肠胃，溢于脉络，堕于大肠，左右冲突而成。此患痔轻而漏重，痔实而漏虚。抱恙三年，迩来日甚一日，肛左翻炎，破溃数孔，渐至会阴，肿硬不消，脂水渗漏，阴气走泄于下，中虚气陷，脾元日弱，门户不藏，动辄便稀，有时寝汗，形神赢弱，命肾皆亏，难以速效。拟扶脾固肾，估化湿热。候酌。潞党参、
8、集于术、怀山药、云茯苓、当归身、白芍、灸生地、灸甘草、地榆炭、牡蛎，山萸肉、红枣又先方：凤尾草 9g，荔枝草 9g，臭梧桐 15g，五倍子 9g，猪前脚壳 3 个葱，按煎方以王芍六君合六味地黄出入，洗方攻在清热、利湿、收敛。病例二：黄左湿热伤阳，痔漏出水，大便坚难作痛。脉细数，尺部小滑。湿热蕴结下焦与养清肠胃。细生地、云茯苓、牡丹皮、胡黄连、川黄柏、知母、龟板、粉甘草、天冬、当归、木耳、槐角二诊：气弱阳虚，湿热下注，痔漏便难作痛。进养阳利湿，大便已畅，惟便后气坠，魄门作痛。湿热之痛，最易伤阳耗气，便则肠胃空，而气陷于下。拟养阳调中，兼清肠胃。中生地、当归、白芍、粉甘草、木香、地榆、槐角、牡丹皮
9、、西洋参、茯苓、荷叶、龟板、枳壳、红枣常服方：当归、大生地、茯苓、天冬、龟板、粉甘草、白芍、槐角、丹皮、地榆、黄柏、红枣按语 痔漏即痔疮和肛漏的合称，在中医文献中所称痔漏的概念是：初生肛门不破者谓之痔，已破溃而出脓血，黄水浸淫淋漓，久而不止者谓之漏，难痊。（三）王玉章治疗儿童复杂性肛瘘一例（20 世纪北京市名老中医）张，男，13 岁，初诊日期：1981 年 8 月 26 日，病历号：55586主诉：1980 年 6 月中旬，患儿肛门左后方忽然肿疼，伴有发烧，疲倦，食欲不振，行动困难。曾至县医院治疗，注射青、链霉素等，过一个多月不久，局部肿疼不消，夜不得眠，后经医院切开引流术，排出脓液很多，自此
10、症状明显好转，敷药二十多天，又经挂线治疗，至今一年多功能，疮口仍不愈合，脓水淋漓，常有发热恶寒，肿疼难忍，影响正常活动和学习。自幼体质较弱，无其它重病史。舌苔薄白，质略淡，脉象细数。局部检查：截石位 4 点肛缘有较大沟状瘢痕，沟内有伤口，腐肉增生，流脓性分泌物。指诊：直肠光滑，括约肌较松弛，沟状瘢痕高主直肠环肌以上，直肠环肌部分切断。以圆头探针自伤口慢慢深入顺管通向上可通向截石位 6-7 点，超过直肠环上方 3cm，仅隔一层粘膜而未通直肠腔内，伤口下方管道通向 4 点，距离肛缘 8-9cm 皮下，为皮下囊腔性管道，蓄脓很多不易排出，形成复杂性交位肛瘘。辨证 湿热下注，壅聚肛肠，蕴毒成脓，旁串成
11、瘘。治法 挂线扩口，化腐生肌，益气养血，托里排脓。治疗经过：1981 年 9 月 4 日下午门诊手术，取截石位，局部备皮，常规消毒，浸润麻醉下用圆头探针为引导，先将伤口下方的囊腔管道放射状切开，两侧皮瓣修剪整齐，形成底小口大 V 字型伤口，通向 6-7 点高位管道，直肠环肌以下者放射状切开，两侧皮瓣适当修剪，直肠环肌以上管腔内腐料组织用锐匙轻轻搔刮（争取以化腐生肌换药法，达到愈俣，以减少损伤直肠环肌），创丰渗血填敷止血粉加压固定。术后内服中药：方药 生黄芪 15g、金当归 10 g、蒲公英 20 g、白芷 15 g、桔梗 10 g、茯苓 10 g、太子参 10 g、丹参10 g、连翘 10 白
12、术 5g、炒皂刺 10g每日服一剂，共服十四剂。方中生芪、太子参、茯苓、白术补气健脾，丹参、当归养血益阴；蒲公英、连翘清热解毒；桔梗、白芷、炒皂刺透脓破瘀。因服汤剂不便，后改服连翘败毒丸，早晚各 3g，八珍丸早晚各一丸。术后每日换药，以红粉炒条蘸提毒散填充，腐去肌生时改用甘乳纱条加珍珠散填充，至 1981 年 10 月 5 日疮面大部分愈合，高位管道已缩小而浅，脓性分泌物很少。在换药过程中，曾发现 6 点，肛内伤口桥型粘连，及时挑开，发现该处有粘膜下管道，通向直肠环肌上方 3cm 并有内口，当以橡皮筋穿入结扎，十天后自行脱落，仍按前法换药。至 1981 年 10 月 21 日伤口接近愈合，无明
13、显不适。因天气渐冷，患者未带棉衣，乃回农村由家属协助换药。嘱其 2-3 个月后门诊复查，以追查有无隐性瘘管发生（凡复杂性肛瘘都要有此后患）。1982 年 3 月复查，前手术伤口及高们瘘管均愈合良好。检查时发现 4 点沟状瘢痕直肠环肌下部有瘘管口，脓性分泌物很少。探针检查管道向上超过直肠环肌 6-7cm 与直肠仅隔一层粘膜。当在常规消毒麻醉下，用圆头探针自管口探入，左手食指插入肛管内引导在前述最薄处，将探针穿过，探针自肛内弯曲肛外，探针头多一根 10 号粗丝线，线另一头系橡皮筋，探针自管口撤回，将皮筋留于瘘管中，再将橡皮筋拉紧，用10 号粗丝线将橡皮筋根部扎牢固。每日常规换药，半月后皮筋脱落花流
14、水，瘘管割开形成沟状伤面，开始以红粉纱条蘸少许提毒散填充，后改甘乳条加珍珠散填充，二十天以后伤口大部分愈合。1983 年 2 月，患童前未复查，健康状况比以前好，参加学习及劳动，每日排便一次，无明显不适，未发现新的瘘管，指诊肛门轻度同前。（病案四）陈，女，34 岁，工人。1988 年 12 月 10 日就诊。患者 1 月前因肛门左侧生一脓疱，经外科手术切开后，一月余疮口不愈合，伴有形寒肢冷、身体消瘦、乏力纳呆。查见疮口肉芽苍白，周围水肿，流清稀脓液，舌质淡红少苔，脉细数等症。化验室检查：血沉45ml/h，白细胞 5.6109/L，中性 0.60，淋巴细胞 0.4，细菌培养见有结核杆菌生长。本病
15、属阴气内虚，余毒未尽。治宜补气养阴、杀虫抗痨。处方：猫眼草 30g、鸡蛋 2 枚。先将猫眼草水煮 20min，再打入鸡蛋（荷包蛋），待鸡蛋煮熟后，即可弃汤食鸡蛋。每日 1次，连食 7 天。服用 5 天后，伤口渐渐愈合，周围水肿尚未消失。服药 7 天后，水肿消失，继服 7 日善后。随访两年未复发。按：结核性肛瘘，乃气血亏虚，痨虫侵蚀所致。脓液清稀淋漓，久不收口，病属阴疽。本方药物价廉，服用方便，具有益气养阴，杀虫抗痨之效。临证用以治疗结核性症证，屡取效验。【病案五】 黄左湿热伤阴，痔漏出水，大便艰难作痛。脉细数，尺部小滑。湿热蕴结下焦，当养阴清肠胃。细生地、云茯苓、牡丹皮、胡黄连、川黄柏、知母、
16、龟板、粉甘草、天冬、当归、木耳、槐角。二诊：气弱阴虚，湿热下注，痔漏便难作痛。进养阴利湿，大便已畅，惟便后气坠，魄门作痛。湿热之痛，最易伤阴耗气，便则肠胃空，而气陷于下。拟养阴调中，兼清肠胃。中生地、当归、白芍、粉甘草、木香、地榆、牡丹皮、西洋参、茯苓、荷叶、龟板、枳壳、槐角、红枣。按：痔漏即痔疮和肛漏的合称。在中医文献中所称痔漏的概念是：初生肛门不破者谓之痔，易治：已破溃而出脓血，黄水浸淫淋漓，久而不止者谓之漏，难痊。阴亏水不足，肝火太旺，肠胃又热有湿热，便后痔坠带血，内热口干，舌燥胸脘气痛。拟养阴柔肝，兼清肠胃。南沙参、细生地、荷叶、粉甘草、槐角、川黄柏、粉丹皮、白芍、地榆、枳壳、玄武板、
17、广陈皮。按：此取槐角丸加味，方极妥贴。附方：槐角丸（类证治裁）槐角（炒）、黄芩、地榆、当归、防风、枳壳（炒）。制法 各等分为末，酒糊丸桐子大。主治 治痔漏。用法 每服 60 丸，空心米饮下，极效。或加梅亦妙。【病案六】 常郡 费星槎痔之一症，湿热流于肠胃为患，于魄门出血者为痔，流水者即为痔漏。大肠为庚金，与肺为表里，金主燥，燥旺相合，大便或清或溏，已历多年，解时必逾一、二时始好。近来两足畏寒，乏力神疲，有时肿胀，肝肾之阴不足，中虚气焰，湿热迫结下焦。拟养营益气，配合为丸，早晚并服，清理肠胃，以补漏之法。人参、黄芪、白芍、茯神、麦冬、远志、龟板胶、生地、云茯苓、当归、白术、甘草、枣仁。为丸晚服：
18、归身、枳壳、甘草、木香、白芍、升麻、地榆、槐角、生地、茯苓、无花果。【病案七】 徐某某，女 32 岁。1998 年 9 月 2 日初诊。主诉：肛门右侧肿块胀痛 2 天。病史：患者 3 年前曾因肛门右侧起一肿块疼痛而行切开排脓术，术后经换药引流肿块消散，切口愈合。但近 2 天，患者在无明显诱因情况下，在原切口处又起肿块，胀痛，大便无血及脓液，质软，1 天 1 行。检查：体温 36.7，脉率 72 次/分，血压 14/9KPa。舌淡红，苔薄黄，脉弦数。神志清楚，面色有华。肛检：截石位 10 点距肛门 4cm 向后一弧形疤痕约 5cm，皮色暗红，无脓血。10 点位可触及 1cm1cm 大硬结，并有条
19、索状物向后延伸约 5cm 长，压痛明显，且通往肛内，齿线部有凹陷内口与之相对应，其它部位未触及硬结及内口。胸片提示：无病理性改变。诊断：中医：复杂性肛瘘。西医：肛瘘。治法：清热利湿。方药：二妙丸、萆解参汤加减。苍术 9g、黄柏 9g、萆解 9g、薏仁 12g、滑石 9g、泽泻 9g、通草 2g、丹皮 9g、生甘草 6g，水煎内服，每日 1 剂，每日 2 次。外治：局麻下，采用主管切开半封闭缝合术，支管旷置引流术，凡土林纱条引流。经内服、手术、换药处理，16 天患者痊愈而出院。按 患者曾因肛门右侧肿块而行手术处理，近 2 天病情复发，则为湿热余毒停留，郁结于肛门部致局部气血运行受阻，郁久化热，热
20、盛肉腐，肉腐化脓成瘘管，舌淡红，苔薄黄，脉弦数为肛门部湿热郁结，气血运行不畅，气血瘀阻所为。肛门右侧肿块疼痛 2 天。肛检：截石位 10 点距肛缘 4cm 向后有一弧形疤痕，10 点位有条索状物通向肛内，与齿线部凹陷相对应。形成外口、管道、内口的瘘管特征。且可触及 1 1cm2大硬结，有条索状物向后延伸。则提示管道为复杂性，胸片提示：无病理性改变。故确诊无疑。由于本证为湿热下注，故采用标本兼治原则。内服清热利湿的药物，外治采用主管切开半封闭缝合术，支管旷置引流术，内外兼治，缩短病程，使脓去腐脱，生肌收口而愈。【病案八】黄，男，21 岁。1998 年 5 月 4 日初诊。主诉：肛门坠胀潮湿，时有
21、分泌物外溢 5 天。病史：患者于 1997 年 12 月时，肛门旁出现红肿疼痛，曾在当地医院行抗生素治疗，效果不佳，数天后，肿块自行破溃，脓液流出。缓解后时感肛门坠胀、潮湿，分泌物外溢，肛周时作痒，门诊以“肛瘘”收住入院。检查：体温 36.5，脉率 76 次/分，血压 14/12KPa。神清，面色红润。肛检：肛门外观收缩平整。截石位 5 点位距肛缘 3cm 处有一米粒大小凹陷小眼，挤压后有极少量白色脓性分泌物外溢，触诊有明显条索状物通往肛内。指检：进肛 2.5cm 肛窦处有明显硬结，色淡红。胸片示：未见病理反应。舌质淡红，苔薄黄，脉滑数。诊断：中医：肛漏（单纯性）、痔疮西医：肛瘘、内痔治法：清
22、热利湿。方药：二妙丸、萆解渗湿汤加减。苍术 9g、炒黄柏 6g、萆解 10g、薏仁 12g、茯苓 9g、泽泻 9g、通草1.5g、丹皮 9g、生甘草 6g。水煎内服，每日 1 剂，每日 2 次。外治：局麻下，行切开缝合术加引流术。按 患者 1997 年 12 月肛门旁出现红肿疼痛，脓液自溃，此乃热毒未消，余毒停留之象。本案例特征为肛门坠胀、潮湿，有分泌物排出，既往有肛门周围痈疽史，溃破脓出。肛检：距肛门 5 点位 3cm 处有一米粒大凹陷小眼，挤压有脓性分泌物外流，触之有明显管状物向肛内延伸。指检：肛窦处有明显米粒大小硬结，故根据外口、管道、内口特征诊断肛瘘则无疑。由于本病为湿热郁结于肛门部致气血运行不畅，毒邪停留，故以清热利湿为主，使湿热清除，气血运行通畅，加上外治手术切开缝合加引流术，使得湿热清除、气血通而愈。参 考 文 献1、何永恒实用肛肠外科手册湖南：湖南科学技术出版社，2004：333。2、董建华中国现代名中医医案精华北京：北京出版社，80。3、湖州中医院老中医临证经验汇编第一辑，312。4、吴中泰孟河马培之医案论精要北京：人民卫生出版社，1985：262-263。5、北京市中医经验选编编委会北京市老中医经验选编北京：北京出版社，1986：438-440。
