1、叶 桂,一、生平和著作,叶桂，字天士，号香岩。江苏吴县人。生于清朝康熙、乾隆年间。 温热论治阐述温病邪入卫、气、营、血的证候表现及治疗原则。 临证指南医案记述叶氏临证思想。,二、学术理论,（一）理虚大法（辨治虚损） 1、辨证经纬以上、中、下损为经，伤阴伤阳为纬。具体以难经的五损为经，以金匮的“脉大为劳，极虚亦为劳”为纬。,五损： 一损损于皮毛，皮聚而毛落； 二损损于血脉，血脉虚少； 三损损于肌肉，肌肉消瘦； 四损损于筋，筋缓不能自收持； 五损损于骨，骨痿不能起于床。,脉大指脉浮大无力，有余于外，不足于内，阴精不足，虚阳外浮。 极虚脉轻按则软，重按极无力，元阳不足，脉气不充。 “要之，大者之劳是
2、烦劳伤气，脉虚之劳为情欲致损。”,2、扶正理虚（重视存体）叶氏在虚损的治疗上，十分重视正气，强调通过扶养正气，调整阴阳，来蠲除疾病。 “只要精气复得一分，便减一分病象”；“夫精生于谷，中土运纳则二气长存，久病以寝食为要，不必汲汲论病。”,治疗以复脉汤引申，作为甘寒、甘凉育养胃阴的基本方。治疗疾病着眼于寝食与精气的恢复，而把除病邪放在第二位。 以甘药培中，兼摄精气。,3、甘药培中“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”“宗内经凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤。” “久虚重损，用甘缓方法，金匮麦门冬汤去半夏。”,“凡元气受伤，当与甘药。” “培生生初阳，是劳损主治法则。” 甘药具体治疗上
3、分甘寒、甘温。 “理阳气，首推建中；顾阴液，须投复脉。”,调以甘药复脉汤、麦门冬汤 建中汤、甘温法育养胃阴 甘温理阳气,4、血肉填精 素问阴阳应象大论”精不足者，补之以味。”后世医家大多指血肉为味，叶氏亦竭力主张，其医案中使用血肉有情之品比例较多。,辨证用药 反对培养下焦，单纯投草木无情之品，力主取质重味厚，填补滋养的血肉有情之品。“血肉有情，皆充养身中形质，即治病法程矣。”,益精滋肾 阴衰于下，阳亢于上。 温通任督 神气无以拥护，阳微畏寒。 培元益胃 真阴不旺，先后天皆亏。 固本纳肾 肾虚气不收摄。 壮骨填髓 阴精未充早泄，阳失潜藏。 滋阴潜阳 水亏不能涵木，厥阳化风。 养血扶羸 产后腰痛。
4、,5、中下兼顾，脾肾同治叶氏理虚核心思想，关键在“安谷生精”，治中损贵在“安谷”，扶养胃气，用药以甘药为主；治下损重在“精生”，精血充复，真元自沛，用药以血肉之类为要。,（二）阳化内风1、概念：“身中阳气之变动，”导致“内风动越”的一种病理现象。也称“肝阳化风”。叶氏将中风的病机归入“阳化内风”认识。,2、范围： 阳化内风，并非局限于中风一证，一般医家多将其与中风、肝风等病证联系起来。,3、阳化内风与五脏的关系“肝为风木之脏，因有相火内寄；体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，化为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”,4、“阳化
5、内风”的病机和证治 （1）精血衰耗，水不涵木肝肾亏虚，精血不足或热病劫伤阴液，导致木失滋养，潜阳化火，内风大震。治宜滋液熄风，补阴潜阳。药用：生地、元参、阿胶、牡蛎、白芍、杞子、首乌、天麻、菊花等。,（2）阴阳并损，肝失所养阴阳俱损，气血衰惫，肝失濡养，则阳浮风动。治以温柔濡润，补虚熄风。常用熟地、山萸肉、杞子、苁蓉、天冬、远志、巴戟天、天麻等。,（3）阳明脉虚，土衰木横中土虚亏，肝木乘侮，“气愈伤，阳愈动”，阳气变动，内风侵扰。治疗以培养中宫为主，所谓“木横土衰，培中可敛”。治疗用人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、天麻、甘草等。,（4）嗔怒动阳，木火化风情志骤变，肝阳僭逆，挟素蕴之痰，上扰
6、清空，堵塞灵巧。治以清肝熄风，育阴泄热。药用：羚羊角、连翘、生地、元参、丹皮、桑叶等。,（三）重视奇经辨证1、奇经概念 内经奇经八脉即：冲、任、督、带、阳蹻、阴蹻、阳维、阴维脉。叶氏发展了奇经辨证法则,生理：收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形体的作用。 病理：凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损都必然影响奇经。 辨治：奇经致病，须分虚实。 治疗：无论补虚泄实，常兼“通补”一法。,2、奇经与肝肾 “八脉隶乎肝肾”； “奇经八脉皆丽于下”； “下元之损，必累八脉”；,3、奇经与脾胃“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣，遂造成久泻、久痢、脱肛、便血等证。”,4、奇经病证须分虚实
7、 奇经虚证，多由脾胃、肝肾的损伤、使精血不能敷布造成的。 奇经实证，由奇经气血阻痹所造成。,5、奇经病证的治疗不论补虚、泻实，采用“通因一法”，“通因一法，为古圣贤之定例。”“通因”法：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以疏行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”,（1）奇经实证的治疗：须用苦辛和芳香以缓通脉络，常用“交加散”治轻症；重症以活血化瘀“回生丹”治疗。,（2）奇经虚证的治疗：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚为桂附，柔为地味，皆非奇经治法。”主张血肉有情之品。“任脉为病用龟板静摄，督脉为病以鹿角温煦。”,（3）虚中挟实的病证：使用通补兼施的方法，为奇经空乏
8、而瘀血阻滞者，“若徒固补，不以通调，恐滋胀肿。”主张既取血肉之补，又投芳香之通，达到“包举形骸”、“和养脉络”的目的，认为此乃“正治之法”。,（四）阐发脾升胃降，创立胃阴学说 1、与东垣脾胃论述的关系 （1）继承脾胃论叶氏视脾胃为人身之“砥柱”，治疗各种慢性疾病注意护养胃气。“历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋转，脾胃自强。”,（2）发展脾胃论继承东垣脾胃是元气之本精神外，重视脾胃本身具有的生理功能和病理变化。既重视脾升，又重视胃降。提出以甘寒之法通降胃气。,脾阳不足，胃有寒湿，皆宜于温燥升运。 脾阳不亏，胃有燥火，遵叶氏养胃阴之法。,2、叶氏脾升胃降理论的具体内容 （1）“纳食主胃，运化主脾
9、” （2）“脾宜升则健，胃宜降则和” （3）“脾喜刚燥，胃喜柔润” （4）“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。” （5）“治脾宜升，甘温扶脾，芪术参柴；治胃宜降，甘凉通降，沙麦扁竹。”,3、甘凉育养胃阴的方药叶氏创论通降法，用“甘平或甘凉濡润以养胃阴。” “则津液来复，使之通降。” 适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证，及“痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、便不通爽”的“九窍不和”。,评价胃阴理论,1）发展了脾胃理论，充实了脾胃论治，特别是用药甘平。 2）不足：脾胃各有阴阳，叶氏“脾喜刚燥，胃喜柔润”等说忽略了脾胃本身各自阴阳属性。 脾阴不足当甘寒，胃阳不足当温通。,（五）久病
10、入络说 “初病气结在经，久病血伤入络。” 1、络病的渊源。 金匮血痹虚劳病：“五劳虚极羸瘦经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”,叶氏指出“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵。”；“后汉张仲景，推广圣经蕴奥，谓疟邪经月不解，势必邪结血中，有癥瘕、疟母之累瘁，制方鳖甲煎丸。” 癥瘕门中，叶氏颇多取方旋复花汤。,2、络病的形成 “初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。” 叶氏提出： （1）络病即指癥瘕、积聚、疟母等病，即久病血伤之患。,（2）形成络病的病因a. 骑射驰骤，劳力伤阳；b.外感寒暑，湿热之邪，混入血络；c. 七情
11、郁结，木失调达，亦可互合致病。 （3）络病之前，必有气结在经的过程，然后入络，致病历时较长。,3、络病的病理 “初为气结在经，久则血伤入络但气钝血滞，日渐成痹，怒劳努力，气血交乱，病必旋发。”,4、络病的证状 （1）疼痛； （2）癥瘕； （3）涩脉； （4）血色紫黯； （5）腹胀； （6）发黄。,5、络病的治疗络病是邪居于深邃隐伏之处，所以通络法是络病的主要治法。“络以辛为泄。”, 辛咸通络： “每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”后人称：“虫蚁搜剔法”, 辛润通络： 主治络病而阴不足者，用青葱、新绛、当归、桃仁、柏子仁等。 辛温通络 主治络病而阳虚阴盛者，用桂枝、肉桂、茴香、香附、青葱等。 均取辛动流通开发隐邪之意。,（六）立方遣药的特点和规律 治疗外感热病，用药趋向轻灵流通。对于内伤杂病，非一味“清淡”，特别是治疗虚损，善用血肉之品，填补下焦。擅用甘药，理虚复损。用甘寒之品育养胃阴，结合酸甘化阴，辛甘化阳。,具体用药方面，主张慎用刚燥之剂，又较少投用苦寒“苦寒沉降”，“胃口得苦伤残”。 具体用药灵活，相反相成，分上下、通补、寒热、升降、燥润、滑涩、开阖。,
