（行政复议机关全称）行政复议调解书 号申请人：（姓名） 性别 出生年月 住所（联系地址） （法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 被申请人：（名称） 住所 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 第三人：（姓名/名称） 住所 （联系地址） 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。申请人请求： 。申请人称： 。被申请人称： 。（第三人称： 。）经审理查明： 。根据中华人民共和国行政复议法实施条例第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议： 。上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。本调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）年 月 日 年 月 日 第三人：（签字或者盖章）年 月 日年 月 日（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
