1、抗生素的联合用药抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到 治疗 单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。其中药动学指药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对静脉用药而言，包括物理
2、或化学相互作用1。本文主要针对药效学方面进行综述。1 抗菌药物联合应用的理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关” 、“相加”、“协同” 和“拮抗”四种作用，人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别2。无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。根据抗生素对微生物的作用方式， 目前 将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用)；第三类为
3、快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。其中一类和二类常联合应用，如 内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎，机制为 内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会 影响 一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用， 有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象2。以上为理论上抗菌药物之间
4、的相互作用，但在体外及动物试验中，可因不同的菌株、用药剂量甚至给药顺序而影响试验结果。临床中更是有很大不同，除了药物本身的相互作用外，还常常受到病情的严重程度、实验室检查的可靠度、临床终点的判断、合并其它微生物的感染等多种因素的影响，常常与体外及动物试验结果不同。拮抗现象在临床上虽然只是偶尔出现，但一旦发生有导致严重后果的可能。据报道，单用大剂量青霉素治疗肺炎链球菌脑膜炎，43 例中13 例死亡，病死率 30.2%，而以金霉素联合青霉素治疗的病死率却高达 71.4%2。因此，临床医师仍应重视体外及动物试验的结果，结合临床实际情况合理选用抗菌药物联合应用。2 体外及动物试验中的联合药敏试验2.1
5、 棋盘稀释法棋盘稀释法包括微量棋盘稀释法、试管棋盘稀释法和琼脂棋盘稀释法三种，其中微量棋盘稀释法为最常用的联合药敏 方法 之一。它常使用 96 孔无菌微孔板，每种抗菌药物最高从 2 倍MIC 浓度开始用灭菌 MH 肉汤倍比稀释，一般取 68 个稀释度左右，各取 50l 分别排列在平板的行与列上，然后在无菌微孔板中加入 100l 菌液，使最终接种量为 5105CFU/ml，过夜培养，无细菌生长的最低药物浓度为 MIC3 。通过 计算 部分抑菌浓度指数(fractional inhibitory concentration，FIC)判断相互作用。FIC= 联合用药时甲药 MIC/单独 应用 甲药时
6、 MIC+联合应用乙药时 MIC/单独应用乙药时 MIC，FIC 指数为0.5、0.51、12、2 时分别表示协同、相加、无关、拮抗作用2，4，5 ；也有 文献 将 FIC 指数0.5 定义为协同，0.54 定义为相加与无关，4 定义为拮抗6。与棋盘稀释法不同的是，试管、琼脂棋盘稀释法分别在试管及含有不同药物浓度的琼脂平板上进行。2.2 时间杀菌曲线此方法主要用于评价一种抗菌药物对检测菌的杀菌速率，以及两种(或两种以上) 抗菌药物对检测菌的联合杀菌活性。在含有定量抗菌药物(A、B、A+B)试管和无药试管内接种同种定量菌悬液，接种后孵育不同时间， 取定量的各管内的孵育液转种平板，进行菌落计数7。
7、若联合用药组菌落计数较最有效的单药组减少2log10CFU/ml 时，可定义为协同，减少1log10CFU/ml 时为无关作用，联合后增加2log10CFU/ml 时定义为拮抗，有的文献采用联合后较单药组菌落计数减少0.5log10CFU/ml 作为协同的判断标准8，9。杀菌曲线的优点为可以提供协同杀菌动力学方面资料及较全面的杀菌信息。主要的缺点包括选择合适的抗生素浓度，有的专家建议两种药物均采用亚 MIC 浓度以充分显示协同作用，还有人建议药物浓度的选择可根据充分发挥药效的血清浓度水平而定10。2.3 Etest 法Etest 法在琼脂扩散法的基础上改良而成，方法是将含有浓度递减抗菌药物的不
8、透明薄形塑料带置于琼脂平皿上，塑料带反面有相应的药物浓度标记，过夜培养后在塑料带周围形成一椭圆形抑菌圈，其边缘与塑料带交叉处的药物浓度标记即为该药对细菌的 MIC，通过计算 FIC指数判断药物之间的相互作用。此外还有纸片法可用于联合药敏检测。比较这几种方法，棋盘微量稀释法操作较简单，但在药物相互作用的动力学方面提供的数据较少，杀菌曲线提供了联合用药的药物动力学数据，但程序较复杂11。Grzybowska 等12同时应用棋盘法和 Etest 法检测氨基糖苷类与其它抗生素的相互作用时发现，两种方法结果的一致率为 55%。3 临床常见的抗菌药物联合应用3.1 内酰胺类与氨基糖苷类联合20 世纪 40
9、 年代，人们发现青霉素联合链霉素可有效 治疗 肠球菌性心内膜炎，之后在体外试验中也证实了两药联用对肠球菌可产生协同作用。从 理论 上讲，作为繁殖期杀菌剂青霉素可造成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成，两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。另外，联合用药可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性13。采用 14C 标记链霉素的方法同样证实了在青霉素存在的情况下，与单独应用 内酰胺类相比，粪链球菌细胞内摄入链霉素明显增加。青霉素同样可以增加对链霉素高度耐药(MIC2000g/L，常于氨基糖苷类修饰酶有关) 的粪肠球菌对链霉素的细胞
10、内摄取，但此时两者联用没有产生协同作用14。两种药物联用的浓度同样 影响 两者的相互作用，Zenliman 等14证实高于 MIC 浓度的苯唑西林与亚抑菌浓度的链霉素合用可明显增加细菌细胞内链霉素的摄入。当链霉素在高于 MIC浓度时，苯唑西林的存在不能增加3H标记的链霉素的摄入，联用后只能产生相加作用。此外，对产氨基糖苷 3磷酸转移酶的粪链球菌而言，阿米卡星与青霉素联用产生拮抗作用，考虑与此时氨基糖苷类产生的抑菌作用有关15。然而，并不是所有 文献 报道均支持这两种药物的联合 应用 。Paul 等16通过比较 64个单用 内酰胺类与联用氨基糖苷类效果差异的随机临床试验，发现联合用药对 治疗 革
11、兰阴性菌感染并无优势。3.2 内酰胺类与大环内酯类联合内酰胺类与大环内酯类联合应用仍有争议，从药 理学 角度说，作为杀菌剂的 内酰胺类主要通过与位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，造成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞膨胀、变形，最终破裂溶解。因此 内酰胺类在繁殖期效果最好，细菌生长越活跃，需要合成的细胞壁越多， 内酰胺类就越能发挥作用；而大环内酯类为快速抑菌剂，主要通过不同途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，影响 内酰胺类的作用。但在临床中，常常将 内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性治疗社区获得性肺炎(CAP) 的一线用药。北美建议对所有因
12、 CAP 住院患者的初步治疗均可采用 内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类单药治疗17。Woodhead18 研究 了欧洲四个国家的 CAP 治疗指南，均建议使用第三代头孢菌素联合大环内酯类抗生素治疗严重社区获得性肺炎。Martinez 等19研究了 10 余年来 内酰胺类基础上加用大环内酯类治疗方案与肺炎链球菌菌血症之间的关系，409 名患者中共有 238 人接受了该方案治疗，经过多变量 分析 发现四个与死亡有关的独立因素，其中包括初期治疗中未加用大环内酯类抗生素。研究规模较大的为 Gleason 等20共分析了 12945 位住院患者，发现最初治疗使用第二代头孢菌素联合大环内酯类或非抗铜绿假
13、单胞菌的第三代头孢菌素联合大环内酯类或单独应用氟喹诺酮类三种治疗方案是降低 30d 死亡率的独立因素。在我国，中华医学会呼吸病学分会在其制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，也将 内酰胺类与大环内酯类联合用药作为治疗重症肺炎和老年及有基础疾病患者的经验性治疗措施21。然而，体外及动物试验中均显示了 内酰胺类与大环内酯类之间为拮抗作用，至少非协同作用5，21。如何解释临床与体外、动物试验的差异呢？主要有以下几点：(1)一些医学专家建议联合应用 内酰胺类与大环内酯类抗生素多是基于临床的回顾性研究，存在很多混杂因素，而良好设计、前瞻性、随机、双盲、临床对照研究几乎没有，这使得结果的可信度受到了质疑2
14、2；而体外及动物试验同样存在一定的 问题 ，如上面所述，检验临床药敏的 方法 较多，但同类方法在结果判定的标准上有所不同，这直接影响了联合作用的结果。Lalitagauri 等23研究了体外试验中青霉素与红霉素之间的相互作用，通过杀菌曲线判断协同、拮抗作用，发现两种药物联用后的协同、拮抗作用与判定结果的标准有关。因此，建立统一的联合药敏试验判定标准非常重要。(2)无论体外还是动物试验都是在特定的试验条件下进行，而体内则有很大不同，例如 内酰胺类在临床中的用量远大于试验中的剂量。此外，大环内酯类抗生素在肺组织内浓度高于其血药浓度21。(3)各欧美国家的社区获得性肺炎病原菌调查结果显示，大环内酯类
15、药物对非典型病原菌的覆盖为肺炎链球菌第一，肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等非典型致病菌占相当比例。我国社区获得性肺炎的病原学研究近期资料较少，但一般认为肺炎链球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占有相当的比例24。(4)大环内酯类在慢性肺部疾病中具有免疫调节作用，如弥漫性泛细支气管炎的 治疗 25 。体外试验证明大环内酯类可减少致炎症细胞因子、内皮素的产生，抑制过氧化物的形成及减轻链球菌对呼吸道上皮细胞的黏附作用17。此外，大环内酯类抗生素还存在广泛的免疫调节作用，包括抑制支气管上皮细胞产生 IL6、IL1 及肺泡巨噬细胞产生的 CXC 化学增活素、TNF，减少了 IL1、IL1 和 TNF 的产生
16、22。(5)大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，清除细菌生物被膜上的细菌，有助于内酰胺类抗生素充分发挥杀菌作用21。考虑到两药可能存在拮抗现象，有学者提出，如果对联合 应用 存在质疑，为慎重起见，可先应用杀菌剂 内酰胺类，再应用抑菌剂大环内酯类。究竟两种药物应用的先后顺序对相互作用有无 影响 呢？Ortega 等 26发现在体外试验中，青霉素或头孢噻肟与红霉素联合对肺炎链球菌的相互作用依赖两种药物应用的顺序。实验选择了三组肺炎链球菌，分别为青霉素、红霉素均敏感菌；青霉素中介、红霉素敏感菌；青霉素、红霉素均耐药菌， 研究 显示同时联合应用青霉素及红霉素时四组菌均表现拮抗作用。当先给予 内
17、酰胺类，2h 后加用大环内酯类时，抗菌活性与单独应用 内酰胺类相似。先用红霉素， 2h 后给予青霉素时与单用红霉素效果相似。Johansen 等8 研究发现在小鼠腹膜炎模型中，细菌接种后 90min 给予红霉素，1h 后再给予青霉素，死亡率可明显升高，表现为拮抗作用。体外试验还证明，对青霉素敏感、红霉素诱导耐药的肺炎链球菌，大环内酯类与 内酰胺类联用不表现拮抗作用，但若为非红霉素诱导耐药链球菌，两药的拮抗作用仍然存在，考虑为诱导红霉素耐药基因的表达可以抑制大环内酯类对 内酰胺类杀菌作用的拮抗。综上所述，在 内酰胺类与大环内酯类的相互作用方面受到多种因素的影响，仍需要进一步的研究，特别是体内试验
18、中药物先后顺序的影响的研究仍然非常欠缺，完善相关方面的研究对于指导临床用药有非常重要的意义。3.3 联合应用酶抑制剂细菌产生的 内酰胺酶可水解 内酰胺类抗生素，使 内酰胺环裂开而失去活性，是细菌产生耐药性的重要原因27。因此，临床常将 内酰胺类和酶抑制剂联合使用以保护前者不被水解，同时扩大抗菌谱，增强抗菌活性。常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉维酸，它们仅有微弱的内在抗菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产 内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不同28，若两者的药动学性质相近，有利于发挥协同抗菌作用 2。此外，临床中还可见到一些其它
19、酶抑制剂，如：亚胺培南易被人体近端肾小管细胞刷状缘中的去氢肽酶破坏，与酶抑制剂西司他丁联合应用后，可因药物灭活量减少而取得良好效果。3.4 两种 内酰胺类联用内酰胺类抗生素主要作用于细菌细胞膜上的特殊蛋白即青霉素结合蛋白(penicillin binding proteins，PBPs)发挥杀菌作用。同一种细菌中可存在多种 PBPs，因此，当联用的两种药物分别作用于不同的青霉素结合蛋白或其中一种可发挥 内酰胺酶抑制剂作用时，可能会产生协同作用。Mainardi 等29研究了针对肠球菌的两种 内酰胺类抗生素的协同作用。在 50株临床分离粪肠球菌中，阿莫西林与头孢噻肟对大多数肠球菌表现出协同作用。
20、作者推测协同作用的产生与低浓度阿莫西林使 PBPs4 及 PBPs5 部分饱和，4g/ml 的头孢噻肟使 PBPs2及 PBPs3 完全饱和有关。阿莫西林与头孢曲松也在粪肠球菌感染的实验性心内膜炎中表现出协同作用29。相对于 内酰胺类与氨基糖苷类之间的协同作用，两种 内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多显示无关或相加作用，拮抗作用有时也会看到30。为避免作用机制相同的药物联用互相竞争作用靶位产生耐药，联合 应用 两种 内酰胺类抗生素时仍需慎重。4 联合用药的适应证不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会加重医疗负担和不良反应，引起二重感染，甚至因为拮抗作用减弱疗效，因此临床在选择联合用药
21、时需要慎重考虑，掌握适应证2，14，在以下几种情况下可考虑联合应用抗菌药物：(1)病因未明确的严重感染 对于危及生命的严重感染，常常不能等待相应的病原学检查结果，可通过联合用药扩大抗菌谱，之后根据病原学诊断调整用药。(2)单一抗菌药物不能控制的严重混合感染 感染性心内膜炎应用单一抗菌药物常不能有效控制，此时应联合用药。(3)长期用药易产生耐药者 如长期单独应用抗结核药物易产生耐药性，联合用药后耐药菌出现机会明显减少。(4)联合用药后可使毒性较大的药物使用剂量减少 两性霉素 B 和氟胞嘧啶合用后抗菌活性增强，且因为减少了两性霉素 B 的剂量减轻了毒副反应。5 结论抗菌药物的联合用药在临床上应用越来越广，主要是为了 治疗 严重混合感染、扩大抗菌谱、减少耐药发生和减轻毒副反应。临床检验联合用药疗效绝大多数是回顾性 研究 ，缺乏理想的随机、对照、双盲试验，体外检测联合药敏试验 方法 虽然种类较多，但 目前 仍缺乏统一的结果判定标准，这些因素都导致了临床与体外及动物试验结果不一致。尤其是 内酰胺类联合大环内酯类抗生素 理论 上不应联合使用，但临床上仍被作为经验性治疗社区获得性肺炎的一线用药，相关的研究仍然需要继续完善以更好地指导临床用药。
