埋线抗衰老知情同意书俏研医美姓名 性别 出生日期手机 微信号 QQ 号职业 详细地址治疗部位 治疗部位情况介绍采用方案 联合治疗方案1、埋线抗衰老治疗过程：1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；2、埋线抗衰老禁忌人群：7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；10）皮肤存在感染类疱疹以及 HPV 等传染性皮肤病患者；11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；3、受术者术前了解情况：12）术前是否空腹：是 否 ；平时生活中是否有低血糖现象：是 否 ；13）术前是否使用过某种药物有： 14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是A、玻尿酸；B、肉毒素；C、童颜针；D 、生长肽；E 、其他不明物质注射或填充；F、假体； G、手术类；H、其他类： 品牌名称 我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。知情同意人： 日期：
