---飞机飞行事故原因的人为因素分析.pdf

1、中 国 民 航 飞 行 学 院 学 报户飞 机 飞 行 事 故 原 因 的 人 为 因 素 分 析程 道 来 杨 琳 仪 垂 杰上 海 理 工 大 学 动 力 工 程 学 院 上 海 中 国 民 航 总 局 航 空 安 全 技 术 中 心 北 京青 岛 理 工 大 学 山 东 青 岛摘 要 为 有 效 调 查 飞 机 飞 行 事 故 原 因 , 本 文 基 于 詹 姆 士 勒 森 的 “ 人 为 错 误 因 素 ”模 型 , 结 合 国 内 外 飞 行 事 故 案 例 , 剖 析 了 诱 发 飞 机 飞 行 事 故 深 层 次 原 因 的 多 种 人 为 因 素 , 这 对国 内 民 航 飞

2、行 人 员 及 事 故 调 查 人 员 有 一 定 参 考 和 借 鉴 作 用关 键 词 飞 机 飞 行 事 故 人 为 因 素中 图 分 类 号 文 献 标 识 码一卜犷一故一吸 一事一 ,丫于 机一一飞近 几 十 年 来 , 为 提 高 飞 行 安 全 水 平 , 世 界 各国 实 行 了 多 次 改 革 、 采 取 了 多 项 措 施 。 但 随 着 大载 客 量 飞 机 的 不 断 投 入 运 营 , 每 次 发 生 飞 行 事 故时 , 人 员 的 死 亡 率 和 经 济 损 失 都 稳 步 上 升 川 , 因此 , 进 一 步 减 少 飞 行 事 故 发 生 率 在 民 用 、 军

3、 用 航 空领 域 又 赋 有 新 的 意 义 。随 着 机 械 制 造 、 装 配 技 术 水 平 和 仪 器 仪 表 等技 术 的 不 断 提 高 , 飞 机 本 身 的 安 全 性 和 自 动 化 飞行 水 平 有 了 显 著 提 高 , 由 飞 机 机 械 故 障 和 仪 表 指示 引 起 的 飞 行 事 故 逐 渐 减 少 。 不 过 , 尽 管 飞 机 总体 事 故 发 生 率 和 由 人 为 因 素 诱 发 的 飞 机 事 故 发 生率 都 在 下 降 , 但 由 人 为 因 素 诱 发 的 飞 行 事 故 还 是时 有 发 生 , 而 且 相 对 机 械 故 障 比 例 是 逐

4、 渐 增 加 ,根 据 新 世 纪 飞 行 事 故 调 查 表 明 】 人 为 错 误 因 素诱 发 的 飞 行 事 故 比 例 高 达 一 , 且 这 种 事 故比 飞 机 机 械 故 障 引 起 的 飞 行 事 故 更 致 命 、 更 可 怕 。对 飞 行 事 故 调 查 者 和 事 故 分 析 人 员 的 挑 战是 如 何 用 有 效 的 方 法 确 定 那 些 与 人 为 的 错 误 因素 有 关 的 一 的 飞 行 事 故 、 飞 行 事 故 原 因及 原 因 的 主 次 这 可 从 詹 姆 士 勒 森 的 “ 人 为 错误 因 素 ” 模 型 , 通 过 对 国 内 外 飞 行 事

5、 故 案 例 加 以第 四 级 第 三 级 第 二 级仔 细 研 究 、 提 炼 和 总 结 后 寻 找 出 答 案 。勒 森 的 “ 人 为 错 误 因 紊 ” 模 型勒 森 的 “ 人 为 错 误 因 素 ” 模 型 如 图 所 示 ,该 模 型 把 人 为 错 谋 因 素 分 为 四 级 。 第 一 级 是 显 性谱 误 因 素 , 这 种 错 误 因 素 是 因 驾 驶 员 的 不 安 全 行为 最 终 导 致 了 飞 行 事 故 , 不 安 全 行 为 在 飞 机 驾 驶员 身 上 直 接 体 现 出 来 、 是 与 飞 行 事 故 直 接 有 关 的行 为 。 第 二 级 、 第

6、三 级 、 第 四 级 均 为 隐 性 错 误 因 素 。不 同 于 第 一 级 显 性 错 误 因 素 , 第 二 级 、 第 三级 、 第 四 级 隐 性 错 误 因 素 不 易 被 发 现 , 隐 伏 期 为几 小 时 、 几 天 、 几 周 , 甚 至 更 长 的 时 间 , 直 到 引起 驾 驶 员 麻 木 , 结 果 是 调 查 人 员 常 常 忽 略 了 隐 性错 误 因 素 的 存 在 和 隐 性 错 误 因 素 的 重 要 性 。第 一 种 隐 性 错 误 因 素 不 安 全 行 为 的 前 提 条件 , 即 机 组 人 员 的 状 态 影 响 到 他 们 的 安 全 行 为

7、 ,如 精 神 疲 劳 、 缺 乏 沟 通 和 协 调 , 又 叫 机 组 资 源 管理 因 素 。第 二 种 隐 性 错 误 因 素 不 安 全 监 督 因 素 。 这是 用 非 传 统 的 事 故 原 因 分 析 方 法 来 研 究 “ 人 为 错误 因 素 ” 模 型 。 例 如 如 果 两 个 平 时 缺 乏 高 质 量的 训 练 、 沟 通 协 调 能 力 差 、 又 缺 乏 安 全 监 督 的 驾第 一 级组 织 管 理一 口舀不 安 全 监 督一 一 篇 性 因 素尸 沐 、 工 竺 竺 塑 竺 竺 不 安 全 行 为显 性 因 素图 “ 人 为 错 误 因 素 ” 模 型中 国

8、 民 航 飞 行 学 院 学 报驶 员 在 气 候 险 恶 的 夜 晚 执 行 飞 行 任 务 , 出 现 飞 行事 故 的 可 能 性 就 会 大 大 增 加 。第 三 种 隐 性 错 误 因 素 组 织 管 理 因 素 , 是 勒森 模 型 的 主 体 。 组 织 资 源 、 组 织 氛 围 、 组 织 过 程等 组 织 管 理 的 不 当 都 可 能 导 致 飞 行 事 故 的 发 生 。如 财 政 危 机 时 期 , 财 政 预 算 的 缩 减 导 致 训 练 和飞 行 时 间 的 下 降 , 缺 乏 好 的 培 训 , 沟 通 和 协 调 的不 足 就 突 现 出 来 , 加 上 其

9、 它 精 神 疲 劳 等 前 提 条件 , 诱 发 驾 驶 员 出 现 飞 行 故 障 是 难 免 的 。基 于 詹 姆 士 勒 森 提 出 的 “ 人 为 错 误 因 素 ”模 型 , 结 合 国 内 外 飞 行 事 故 案 例 “ , 对 飞 行 事 故的 各 种 人 为 错 误 因 素 进 行 详 细 剖 析 , 如 图 一 图 。错 误 行 为 违 规 行 为基 于 决定 错 误基 于 技能 错 误基 于 感性 错 误正 常 违犯 规 则异 常 违犯 规 则不不 合 格 驾 驶 员员员 经 脸 少 驾 驶 员员精精 神神 生 理理 精 神 生生生 人 员 管管 缺 乏 充充状状 态 差

10、差 状 态 差差 理 超 限限限 理 混 乱乱 分 准 备备图 不 安 全 行 为尸 一 一 一 ” 一不 安 全 监 督图 不 安 全 行 为 前 提 条 件不 合 适监 督工 作 计划 紊 乱没 有 及 时解 决 问 题违 规监 督组组 织织 组 织织 组 织织资资 源源 氛 围围 过 程程图 不 安 全 监 督对 “ 不 安 全 行 为 ” 因 素 的 分 析驾 驶 员 的 不 安 全 行 为 分 为 图 错 误 行为 和 违 规 行 为 。 错 误 行 为 具 体 有 基 于 决 定 的 错误 、 基 于 技 术 的 错 误 和 基 于 感 性 的 错 误 违 规 行为 是 驾 驶 员

11、 无 视 飞 行 安 全 的 各 种 规 章 制 度 和 条例 , 具 体 有 正 常 违 规 行 为 和 异 常 违 规 行 为 。错 误 行 为基 于 决 定 的 错 误决 定 的 错 误 行 可 分 为 执 行 程 序 错 误 、 选 择 不正 确 错 误 和 解 决 问 题 错 误 三 种 。 基 于 决 定 错 误 的不 安 全 行 为 就 像 是 认 为 “ 心 脏 在 人 的 右 侧 ” 一样 , 是 三 种 错 误 行 为 中 最 严 重 的 一 种 。执 行 程 序 错 误 又 称 为 基 于 规 则 错 误 易 出现 在 组 织 结 构 十 分 严 密 、 分 明 、 程

12、序 要 求 十 分 明确 的 机 构 中 , 这 种 错 误 在 民 用 、 军 事 飞 行 中 都 十分 明 显 , 如 果 是 , 则 执 行 而 不 是 执 行, 那 么 就 出 现 执 行 程 序 错 误 。 在 飞 机 起 飞 后发 动 机 出 现 故 障 等 紧 急 情 况 下 , 如 果 驾 驶 员 没 有认 识 到 事 情 的 严 重 性 或 作 出 错 误 的 判 断 , 往 往 就图 组 织 管 理实 行 不 正 确 的 程 序 操 作 , 出 现 执 行 程 序 错 误 。 驾驶 员 在 执 行 飞 行 任 务 时 , 不 是 所 有 的 情 况 下 都 得按 程 序 执

13、 行 , 如 果 问 题 不 够 明 朗 、 可 供 选 择 执 行的 程 序 不 够 清 晰 , 这 时 就 需 要 充 分 发 挥 驾 驶 员 的聪 明 才 智 , 想 出 解 决 问 题 的 方 法 , 在 时 间 十 分 宝贵 的 情 况 下 , 作 出 非 常 规 的 选 择 和 决 定 十 分 重 要 。基 于 技 术 的 错 误 行 为基 于 技 术 的 错 误 行 为 是 指 驾 驶 员 没 有 充 分 利用 其 具 有 的 丰 富 专 业 飞 行 技 能 而 引 发 的 飞 行 事故 。 引 起 技 术 性 错 误 的 原 因 有 两 种 注 意 力 分散 、 记 忆 力 下

14、 降 。 注 意 力 分 散 行 为 有 没 有 注 意飞 机 视 屏 信 息 的 变 化 、 操 作 控 制 反 向 、 错 误 的 执行 飞 行 程 序 , 例 如 飞 机 发 生 事 故 前 夕 , 驾 驶 员只 被 非 功 能 性 警 告 灯 所 注 意 , 而 忽 略 了 飞 机 正 要发 生 撞 地 的 危 险 , 在 飞 行 操 作 高 度 自 动 化 的 飞 机上 更 易 出 现 注 意 力 分 散 现 象 。与 注 意 力 分 散 相 反 , 当 记 忆 力 下 降 、 精 神 压力 很 大 状 态 , 在 飞 机 飞 行 出 现 紧 急 情 况 时 , 驾 驶员 有 时 会

15、 茫 然 失 措 、 常 常 出 现 一 度 忘 记 飞 行 操 作中 国 民 航 飞 行 学 院 学 报户 刃 涵程 序 等 即 使 在 没 有 压 力 的 正 常 着 陆 飞 行 时 , 驾 驶 员有 时 也 会 出 现 短 时 记 忆 力 下 降 , 忘 记 放 下 起 落 架 。个 性 差 异 也 会 引 起 技 术 性 错 误 。 如 两 个 具有 相 同 培 训 、 飞 行 经 验 和 教 育 背 景 的 驾 驶 员 在 执行 相 同 性 质 飞 行 任 务 时 , 执 行 飞 行 程 序 和 驾 驶 风格 会 不 相 同 , 一 个 驾 驶 员 驾 驶 的 飞 机 可 能 像 雄

16、 鹰一 样 在 天 空 安 逸 地 飞 翔 , 而 另 一 个 驾 驶 员 驾 驶 的飞 机 像 麻 雀 一 样 在 天 空 急 速 、 不 停 地 改 变 方 向 飞 行 。基 于 感 性 认 识 的 错 误每 个 人 的 感 性 认 识 与 现 实 是 有 差 别 的 , 主 要表 现 在 人 的 感 官 输 入 信 息 的 能 力 下 降 或 异 常 , 容易 出 现 视 觉 幻 想 、 空 间 位 置 和 方 向 感 下 降 , 导 致驾 驶 员 对 飞 机 飞 行 高 度 、 飞 行 姿 态 和 飞 行 转 速 等情 况 作 出 错 误 的 判 断 。出 现 视 觉 幻 想 , 人

17、的 大 脑 易 出 现 “ 空 隙 ” ,感 觉 环 境 情 况 的 能 力 下 降 , 尤 其 是 在 夜 晚 或 恶 劣的 气 候 条 件 下 同 样 , 如 果 空 间 位 置 和 方 向 感 不好 , 驾 驶 员 只 能 凭 经 验 作 出 最 佳 的 选 择 , 尤 其 是在 夜 晚 或 恶 劣 的 气 候 条 件 下 。 在 这 两 种 情 况 , 驾驶 员 基 于 模 棱 两 可 的 信 息 错 误 信 息 作 出 错 误 决 定的 可 能 性 大 大 增 加 , 避 免 作 出 感 性 认 识 错 误 的 最好 办 法 是 相 信 驾 驶 舱 仪 表 指 示 数 据 。违 规

18、行 为驾 驶 员 违 规 操 作 飞 机 , 导 致 飞 机 事 故 , 这 就是 违 规 行 为 。 相 对 于 错 误 行 为 , 违 规 行 为 要 少些 。 违 规 行 为 分 为 正 常 违 规 行 为 和 异 常 违 规 行为 。 正 常 违 规 行 为 是 由 习 惯 形 成 , 常 常 被 监 督 员所 容 忍 , 如 一 个 汽 车 驾 驶 员 在 规 定 速 度 为 英里 海 小 时 区 域 却 以 英 里 海 小 时 车 速 驾 驶 。 异常 违 规 行 为 是 不 被 允 许 而 且 是 重 罚 的 行 为 , 如一 个 汽 车 驾 驶 员 在 规 定 速 度 为 英

19、里 每 小 时 区域 却 以 英 里 海 小 时 车 速 驾 驶 。 飞 机 驾 驶 员 在飞 越 桥 梁 、 峡 谷 时 经 常 出 现 异 常 的 超 速 飞 行 行为 。 驾 驶 员 的 异 常 违 规 行 为 发 生 主 要 是 驾 驶 员 自觉 性 不 高 、 缺 乏 对 驾 驶 员 有 效 监 督 , 而 且 驾 驶 员一 旦 发 生 异 常 违 规 行 为 , 易 出 现 严 重 飞 行 事 故 。对 “ 不 安 全 行 为 前 提 条 件 ” 因 素 的 分 析引 起 不 安 全 行 为 的 前 提 条 件 主 要 为 不 合 格的 驾 驶 员 和 缺 乏 经 验 的 驾 驶

20、员 见 图 。不 合 格 的 驾 驶 员精 神 状 态 差精 神 状 态 差 主 要 表 现 在 丧 失 位 置 方 向 、 操 作仪 表 定 式 化 、 由 睡 眠 少 或 其 它 压 力 引 起 的 注 意 力不 集 中 和 疲 劳 , 也 包 括 过 于 自 信 、 不 谦 虚 和 动 机不 纯 等 不 良 个 性 和 态 度 等 。生 理 状 态 差生 理 状 态 差 主 要 指 生 理 状 态 己 到 了 妨 碍 安 全驾 驶 飞 机 的 程 度 如 出 现 视 觉 幻 想 、 迷 失 方 位 、身 体 疲 劳 、 药 理 和 医 疗 异 常 。 视 觉 幻 想 、 迷 失 方位 对

21、 大 多 数 驾 驶 员 来 说 是 了 解 的 , 但 驾 驶 员 往 往把 出 现 幻 觉 、 迷 失 方 位 看 成 一 种 简 单 的 病 。 如对 患 头 伤 风 病 的 驾 驶 员 来 说 , 一 般 驾 驶 员 只把 头 伤 风 看 作 一 种 小 毛 病 , 多 吃 点 抗 组 胺 剂 、 对乙 酞 氨 基 酚 或 其 它 非 处 方 药 就 好 了 出 现 鼻塞 时 , 驾 驶 员 认 为 是 飞 机 高 度 变 化 引 起 的 鼻 窦痛 , 就 连 飞 机 上 随 行 大 夫 也 认 为 不 会 有 明 显 病 兆或 带 来 严 重 的 后 果 , 然 而 , 抗 组 胺

22、剂 的 副 作 用 出现 了 内 耳 受 到 感 染 、 嗜 睡 、 疲 劳 , 出 现 视 觉 幻想 、 迷 失 方 位 , 这 些 微 妙 药 理 、 病 理 都 值 得 在 人的 错 误 因 素 模 型 中 引 起 注 意 和 重 视 。超 出 精 神 和 生 理 极 限精 神 和 生 理 极 限 是 指 驾 驶 员 执 行 任 务 的 能 力已 经 超 出 了 他 所 能 控 制 的 范 围 。 每 个 驾 驶 员 执 行任 务 时 反 应 和 处 理 信 息 的 能 力 和 时 间 都 是 有 限的 , 且 差 异 很 大 。 优 秀 的 驾 驶 员 常 常 是 以 对 信 息的 反

23、 应 和 对 问 题 的 处 理 快 而 准 确 著 称 。 然 而 , 如果 需 要 考 虑 和 处 理 的 信 息 越 多 、 越 快 , 即 使 是 一名 优 秀 的 驾 驶 员 , 也 会 犯 错 误 。 要 求 越 高 , 出 现错 误 的 机 率 就 越 大 。 如 果 超 出 了 驾 驶 员 的 精 神 和生 理 极 限 , 则 易 引 起 飞 行 事 故 。 特 别 是 在 紧 急 情况 下 , 情 况 更 糟 糕 。 这 时 , 飞 机 驾 驶 员 需 借 助 仪器 或 其 它 方 式 提 高 驾 驶 员 执 行 任 务 的 能 力 和 敏 感 性 。缺 乏 经 验 的 驾

24、驶 员缺 乏 经 验 的 驾 驶 员 主 要 源 于 两 个 原 因 人 力资 源 管 理 混 乱 和 缺 乏 充 分 的 准 备 。人 力 资 源 管 理 混 乱人 力 资 源 管 理 是 近 几 十 年 来 民 航 管 理 的 基石 。 人 力 资 源 管 理 混 乱 易 引 起 飞 行 人 员 的 沟 通 协中 国 民 航 飞 行 学 院 学 报调 能 力 差 , 主 要 是 指 驾 驶 员 之 间 , 驾 驶 员 和 空管 员 、 维 修 技 师 、 设 备 管 理 员 以 及 其 他 支 持 人 员之 间 的 沟 通 、 协 调 能 力 差 , 而 且 沟 通 协 调 能 力 不仅

25、体 现 在 飞 行 时 , 而 且 还 体 现 在 飞 行 前 和 飞 行 后 。不 难 想 象 , 缺 乏 沟 通 和 协 调 的 团 队 常 常 是 反应 迟 钝 、 决 策 难 以 确 定 , 易 出 现 飞 行 事 故 。 如年 月 日 , 一 机 组 偏 离 了 航线 向 迈 阿 密 美 国 佛 落 里 达 洲 国 际 机 场 驶 去 ,并 决 定 是 否 需 要 伸 出 前 端 起 落 架 , ,最 后 该 机 组 在 离 机 场 公 里 的 佛 落 里 达 沼 泽 地 坠毁 , 位 居 民 、 名 乘 客 和 名 机 组 人 员 全 部 死亡 。 最 终 调 查 报 告 指 出

26、引 起 飞 行 事 故 的原 因 是 “ 在 飞 机 最 后 飞 行 的 分 钟 , 机 组 人 员 沟 通不 畅 , 都 只 关 注 前 起 落 架 位 置 指 示 系 统 情 况 , 分散 了 机 组 人 员 的 注 意 力 , 而 忽 略 了 其 它 监 控 仪表 , 很 长 时 间 都 没 有 发 现 飞 机 在 意 外 的 下 降 ” 。缺 乏 充 分 的 准 备就 像 其 它 职 业 领 域 一 样 , 驾 驶 员 在 开 始 工 作前 , 需 要 有 充 分 的 准 备 , 以 便 有 最 佳 的 工 作 状态 。 然 而 , 不 注 意 好 好 休 息 、 精 神 状 态 差

27、、 准 备不 充 分 的 驾 驶 员 , 在 执 行 飞 行 任 务 时 很 容 易 出 现各 种 错 误 , 引 起 飞 行 事 故 。对 “ 不 安 全 监 督 ” 因 素 的 分 析在 飞 行 事 故 原 因 链 中 , 除 了 驾 驶 员 原 因 外 ,不 安 全 的 监 督 也 是 事 故 原 因 链 中 不 可 缺 少 的 一 部分 。 不 安 全 监 督 有 图 不 合 适 的 监 督 、 工 作计 划 紊 乱 没 有 及 时 解 决 已 知 问 题 和 违 规 管 理 。不 合 适 的 监 替监 督 的 目 的 就 是 保 证 目 标 的 成 功 实 现 , 为 达到 这 个

28、目 的 , 不 论 是 项 目 水 平 高 低 , 都 需 要 有 指导 、 培 训 、 领 导 和 激 励 , 以 及 树 立 一 个 好 的 榜样 。 这 只 是 理 论 上 的 要 求 , 实 际 情 况 并 非 如 此 ,如 对 一 个 驾 驶 员 提 供 一 个 合 适 的 人 力 资 源 管 理培 训 并 不 难 , 但 是 , 这 样 的 机 会 有 时 就 被 忽 略 了 ,导 致 机 组 人 员 间 的 沟 通 能 力 和 协 作 过 程 培 训 都 没能 实 现 。同 样 , 健 全 的 职 业 指 导 和 细 心 的 组 织 监 督 是组 织 成 功 的 基 本 要 素

29、。 赋 予 个 人 以 决 策 权 力 和 处理 问 题 的 独 立 能 力 也 是 必 须 的 , 这 和 对 个 人 的 组织 管 理 并 不 矛 盾 。 缺 乏 健 全 的 职 业 指 导 和 细 心 组织 管 理 易 产 生 纪 律 松 散 、 违 纪 违 规 行 为 的 发 生 。通 过 对 飞 行 事 故 调 查 发 现 , 加 强 监 督 在 预 防 人 的错 误 行 为 产 生 方 面 十 分 重 要 。工 作 计 划 紊 乱驾 驶 员 碰 到 危 险 情 况 或 执 行 困 难 任 务 时 , 时常 工 作 节 拍 加 快 、 计 划 被 打 乱 , 休 息 得 不 到 保证

30、 、 工 作 状 态 不 佳 , 这 是 可 以 理 解 的 。 然 而 , 在正 常 执 行 任 务 状 态 , 休 息 得 不 到 保 证 、 工 作 状 态不 佳 是 不 允 许 的 , 这 是 一 种 不 合 适 的 、 非 安 全 管理 , 是 一 种 工 作 计 划 紊 乱 的 管 理 。不 正 确 的 人 员 搭 配 也 是 工 作 计 划 紊 乱 的 一 种表 现 。 年 长 、 独 裁 的 机 长 和 年 轻 、 水 平 低 的 驾 驶员 配 合 时 有 时 会 出 现 沟 通 、 协 调 上 的 错 误 或 误会 , 如 年 月 日 , 一 架 波 音 客 机 的 主 驾驶

31、 员 四 次 告 诉 机 长 飞 机 飞 离 华 盛 顿 机 场 时 出 现情 况 不 正 常 , 尽 管 如 此 , 机 长 仍 坚 持 继 续 飞 行 ,结 果 飞 机 撞 上 大 桥 、 坠 入 水 中 , 造 成 名 机 上 人员 中 人 死 亡 的 飞 行 事 故 , 最 终 的 卜 压 调 查 报 告指 出 飞 机 起 飞 时 没 有 启 用 发 动 机 防 冰 功 能 , 导致 飞 机 螺 旋 桨 表 面 带 冰 运 转 , 主 驾 驶 员 发 现 发 动机 仪 表 指 示 情 况 异 常 时 , 机 长 仍 坚 持 继 续 飞 行 。不 及 时 解 决 问 题监 督 管 理 者

32、 从 驾 驶 员 、 飞 机 仪 表 、 培 训 及 其它 安 全 领 域 不 同 方 面 知 道 了 存 在 某 些 问 题 , 但 他们 没 有 对 这 些 问 题 作 及 时 校 正 、 处 理 就 让 飞 机 飞行 。 例 如 一 些 飞 行 事 故 的 事 后 调 查 人 员 在 调 查驾 驶 员 的 朋 友 、 同 事 和 他 们 的 领 导 等 相 关 人 员 后就 发 现 在 出 现 飞 行 事 故 前 驾 驶 员 身 体 状 态 差 等 前兆 , 管 理 者 没 能 及 时 采 取 果 断 的 措 施 解 决 问 题 ,结 果 导 致 飞 机 事 故 发 生 。违 规 监 替

33、这 是 管 理 部 门 存 在 的 一 种 现 象 。 尽 管 争 议 很少 , 但 当 管 理 者 管 理 他 们 的 资 源 资 产 时 滥 用职 权 、 违 规 管 理 , 例 如 允 许 没 有 资 格 或 没 有 驾 驶证 的 个 人 驾 驶 飞 机 。 尽 管 这 种 情 况 有 良 谁 被 证 实 或 不 易被 暴 光 , 但 这 种 行 为 是 对 飞 行 规 章 制 度 的 悍 然 挑 战 。对 “ 组 织 管 理 ” 因 紊 的 分 析高 级 组 织 管 理 部 门 错 误 的 决 策 直 接 影 响 下 级中 国 民 航 飞 行 学 院 学 报鱼 些 丝 一 匹 仁管 理

34、 监 督 者 以 及 执 行 者 的 行 为 和 工 作 状 态 。 不 幸的 , 这 些 组 织 决 策 性 错 误 有 时 还 没 有 引 起 事 故 安全 调 查 专 家 的 重 视 。 组 织 管 理 因 素 有 图 资源 管 理 、 组 织 氛 围 、 组 织 过 程 。组 织 资 源 管 理资 源 管 理 包 括 组 织 机 构 对 资 产 分 配 的 决 策 和对 人 才 、 资 金 和 仪 表 设 备 合 理 配 置 和 使 用 。 保 证安 全 生 产 和 保 证 低 成 本 、 高 效 利 用 资 源 是 资 源 管理 的 两 个 目 的 , 这 两 个 目 的 在 组 织

35、 机 构 繁 荣 时 期一 般 都 能 达 到 , 但 当 组 织 机 构 出 现 财 政 危 机 时 ,安 全 和 训 练 培 训 经 费 被 削 减 , 驾 驶 员 的 飞 行技 能 将 得 不 到 提 高 , “ 跳 槽 ” 就 不 可 避 免 。 经 费被 削 减 的 直 接 后 果 是 影 响 采 购 新 的 、 先 进 设 备 仪器 , 设 备 和 生 产 车 间 的 维 护 保 养 也 得 不 到 保 障 ,驾 驶 员 只 能 枯 燥 无 味 地 驾 驶 性 能 低 下 的 飞 机 。组 织 氛 围组 织 氛 围 具 体 来 讲 是 指 组 织 中 的 工 作 环 境 ,包 括

36、组 织 结 构 、 组 织 的 政 策 方 针 和 组 织 文 化 。组 织 结 构 包 括 领 导 链 、 权 力 和 义 务 的 分 配 、沟 通 渠 道 和 执 行 任 务 责 任 。 对 一 个 组 织 或 团 队 而言 , 沟 通 和 协 调 是 最 重 要 的 , 如 果 组 织 的 管 理 者和 职 员 间 缺 乏 有 效 的 沟 通 , 领 导 链 出 现 混 乱 , 职员 不 知 道 谁 是 自 己 的 领 导 , 那 么 , 组 织 的 安 全 性就 遭 到 了 破 坏 , 发 生 飞 行 事 故 就 成 了 必 然 。组 织 的 政 策 方 针 是 组 织 决 策 和 行

37、 动 的 指 南 ,包 括 人 才 的 录 用 、 解 雇 、 晋 升 、 加 薪 、 病 假 、 加班 、 医 疗 、 事 故 调 查 、 设 备 安 全 使 用 等 。组 织 文 化 是 非 组 织 政 策 所 规 定 的 行 为 体 现 ,如 个 人 交 往 、 个 人 价 值 观 、 工 作 态 度 、 信 仰 和 习惯 等 。 组 织 的 政 策 方 针 缺 乏 或 组 织 的 作 用 力 不 强大 , 并 被 组 织 文 化 所 取 代 , 则 组 织 将 是 无 序 混 乱状 态 , 这 时 就 需 要 组 织 管 理 者 采 取 果 断 措 施 。组 织 过 程组 织 过 程

38、是 指 管 理 组 织 内 部 每 天 日 常 事 务 活动 、 公 司 决 定 和 规 章 制 度 , 包 括 标 准 操 作 程 序 的建 立 和 应 用 、 劳 动 者 和 管 理 者 制 衡 的 有 效 方 法等 , 如 生 产 节 奏 、 工 作 压 力 、 激 励 机 制 和 工 作 计划 等 , 这 些 因 素 都 关 系 到 飞 行 安 全 。 不 是 所 有 的组 织 都 有 这 些 组 织 过 程 , 有 些 组 织 也 没 有 采 取 匿名 的 报 告 机 制 和 安 全 审 计 来 监 督 管 理 驾 驶 员 的 错误 行 为 及 人 为 因 素 问 题 , 因 而 ,

39、 在 飞 行 事 故 发 生前 , 监 督 者 和 管 理 者 就 不 会 意 识 到 问 题 的 存 在 。结 束 语美 国 空 军 系 统 已 经 利 用 “ 人 为 错 误 因 素 ” 摸型 对 近 次 飞 行 事 故 原 因 进 行 了 调 查 和 分 析 ,验 证 了 模 型 的 可 靠 性 和 内 容 的 正 确 性 , 摆 脱 了 基于 个 人 兴 趣 主 观 分 析 判 别 方 法 , 因 此 , 这 种 分 析模 型 首 先 在 军 事 飞 行 事 故 分 析 中 有 明 显 效 果 。 同时 , 和 在 民 航 飞 行 事 故 调 查 中 大 力 推 广使 用 人 为 错

40、误 因 素 , 在 美 国 民 用 航 空 飞 行 事 故 的分 析 和 调 查 中 也 开 始 得 到 广 泛 应 用 。 基 于 人 为 错误 因 素 模 型 的 人 为 因 素 的 详 细 分 析 为 事 故 调 查 人员 对 航 空 飞 行 事 故 的 原 因 详 尽 、 友 好 地 识 别 和 分类 搭 起 了 一 座 沟 通 桥 梁 。参 考 文 献, , ,钾, ,各 一 石义 , 切 叮 , 凡勿 叭玩 加 旧 由 沈 目 叮 闭 如 卿 留 , , 头, , 助 ,而, 仆 刁 , , 助, , 一一, 双 叭 丑 ,巨址, 阴 ,。 处 幻 仆 加 丘 招 的 吻 访 曲 犯斗 劝 苗 山 川 峪 助 。 咚 峨 匆 , ,