1、中国女性乳腺癌筛查现状分析及优化策略王 璟 芦文丽 王 媛 高 鹰 陈可欣王耀刚天津医科大学公共卫生学院 ( 天津 ) 300070中国图书分类号 195.3 文献标识码 C 文章编号 1001-4411( 2013) 18-2864-04; doi: 10.7620/zgfybj. j. issn.1001 4411.2013.28.02天津市科技支撑计划重点项目 11ZCGYSY02200天津医科大学附属肿瘤医院通讯作者 E mail: wyg tijmu. edu. cn【摘 要 】 目的 : 掌握和了解我国乳腺癌筛查工作中存在的问题 ， 提出预防对策 ， 探讨筛查方法 。方法 : 采用
2、乳腺临床检查 、乳腺 B 超和钼靶 X 线筛查手段 ， 并对体检妇女进行问卷调查 。结果 : 乳腺癌筛查参与率和知晓率不高 ， 筛查方法有待改进 。结论 : 贯彻落实国家乳腺癌筛查工作 ， 普及乳腺癌相关知识 ， 建立筛查网络和数据库 ， 提高早诊早治率 ， 减少乳腺疾病和乳腺癌的发生 ， 做好一级和二级预防 。【关键词 】 乳腺癌 筛查方法 预防策略乳腺癌是危害妇女健康最常见 、最多发的肿瘤之一 ， 我国女性乳腺癌发病率已出现明显增高的趋势 。2009 年中国肿瘤登记年报数据 ( 2006 年结果 ) 显示 :2000 2006 年全国乳腺癌年龄调整发病率从 19. 9/10万上升至 42.
3、 02/10 万1， 2。2007 年我国卫生部公布统计数据表明 : 乳腺癌已跃居我国女性恶性肿瘤的首位 ， 城市地区尤为显著 ， 死亡率及其构成比在过去30 年上升了 96%， 成为对女性威胁最大的肿瘤3。然而乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚有关 ， 早期发现乳腺癌不但治愈率高 ， 而且可以行 “保乳 ”手术 ， 术后各种辅助治疗也可减少 ， 既降低了医疗费用 ， 又有较高的生活质量 。乳腺癌的二级预防是近年已公认的恶性肿瘤中最能有效提高患者生存率和降低死亡率的群体预防措施4。早在 1963 年 ， 美国纽约就开始实施健康保险计划 ( HIP) ， 结果表明乳腺癌普查是降低乳腺癌病死率行之
4、有效的方法5， 其成效在于发现癌前病变 ， 使患者得到及时预防 ， 降低癌症发病率 。2008 年起我国卫生部启动了覆盖全国的乳腺癌早防早治筛查项目 ， 目的是提高女性对乳腺癌的重视和预防保健意识 ， 从而降低乳腺癌发病率 。1 我国乳腺癌筛查项目的基本现状卫生部疾病控制局于 2008 年在全国 30 个省( 市 ) 53 个县 ( 区 ) 选择项目点 ， 为 35 69 岁的适龄妇女开展乳腺癌筛查工作 。该项目采用乳腺临床体检 、乳腺钼靶 X 线摄片和乳腺超声检查等多种筛查技术 ， 其目的在于评价各种筛查技术在肿瘤早发现 、早治疗 ， 提高生存率 、降低死亡率方面的效果 。为落实国家乳腺癌筛
5、查项目 ， 全国各地卫生部门组织实施了妇女乳腺癌筛查工作 ， 并对筛查结果进行研究和分析 。陕西省对 20 000 例妇女进行乳腺癌筛查 ， 共发现乳腺癌 15 例 ， 检出率为 75/10 万6; 广东省对28. 85 万例妇女进行乳腺癌筛查 ， 共发现乳腺癌 138例 ， 检出率为 47. 84/10 万 ; 淮北市对 10 647 例妇女进行乳腺癌筛查 ， 发现乳腺癌 4 例 ， 检出率为 37. 57/10 万7; 北京市对 56. 8 万例妇女进行筛查 ， 共查出乳腺癌患者 266 例 ， 检出率为 46. 83/10 万 ; 上海市妇女乳腺癌发病率已达 71. 13/10 万 ，
6、位居全国首位2。卫生部综合目前各地的乳腺癌筛查结果得出中国乳腺癌的发病特点 ， 即城市人口的乳腺癌发病率高于农村地区 ， 高发地区集中在沿海城市 ， 往往文化层次高 、收入水平高的人群乳腺癌发病率更高 。全国各试点乳腺癌筛查结果证实了乳腺癌筛查项目的开展对提高乳腺癌的早诊早治率有重大的现实意义 。2 我国乳腺癌筛查的主要方法进行筛查之前 ， 向每一位来参加体检的妇女发放乳腺癌宣教手册 ， 并由专业人员对调查对象进行统一的流行病学问卷调查 ， 了解其文化程度 、家庭月收入等一般人口学特征及乳腺癌知晓情况 、相关生理生育 、行为方式等因素 ， 随后进行乳腺检查 。筛查手段包括乳腺临床体检 、乳腺钼
7、靶 X 线摄片和乳腺超声检查 ， 必要时进行病理活检 ， 发现恶性肿瘤者进行临床相关治疗 。图 1 为各试点乳腺癌筛查项目流程图 。大量研究指出 : 临床乳腺检查 、乳腺 B 超和钼靶X 线检查 3 种乳腺癌筛查方式各有优点和不足 。乳腺临床检查方便 、廉价 、无创 ， 但容易漏诊或误诊 ， 需进一步的定期检查 ， 即乳腺 B 超或乳腺钼靶 X 线检查 ; 乳腺 B 超对肿块发现率高 ， 对致密型 、腺体组织较多的乳房检测效果比较好 ， 但不能显示乳腺病灶中的微小钙化 ， 对 1 cm 以下的乳腺癌不易做出明确诊断8; 钼靶 X 线检查容易发现门诊阴性 ( 即漏诊 )的钙化病变 ， 尤其是对乳
8、腺原位癌的微小钙化病灶敏感性最高 ， 对大乳房和脂肪型乳房的诊断率高达4682 中国妇幼保健 2013 年第 28 卷95%以上 ， 但缺点是难以显示致密腺体内的病灶 ， 对致密型乳腺及紧贴胸壁的癌灶容易漏诊9。因此 ， 乳腺 B 超与钼靶 X 线检查有互补作用 ， 将二者有机结合 、取长补短 ， 可明显提高乳腺癌的检出率10。在实施国家乳腺癌筛查项目的地区普遍采用的筛查方案是国际公认的乳腺临床体检 、乳腺钼靶 X 线摄片和乳腺超声检查相结合的方法 ， 所有病变的诊断均以组织病理学检查为依据 ， 以最大限度地避免误诊 、漏诊 。图 1 乳腺癌筛查流程图3 乳腺癌筛查存在问题分析3. 1 知晓率
9、和参与率有待提高 在我国 ， 目前尚普遍缺乏乳腺疾病早期检查的意识和对乳腺癌筛查重要性的了解 。由于经济条件等因素 ， 目前乳腺癌普查主要面对企 、事业单位和社会团体 ， 多数为在职员工且年龄大都小于 50 岁 ， 加之我国乳腺癌发病率的实际水平和对筛查工作的意义认识不够 ， 导致总体依从率较低 。在乳腺癌筛查项目的受检女性中乳腺健康知识存在明显欠缺的人群占有一定比例 ， 大多数人群对乳腺癌相关知识一知半解 ， 且社区健康教育没有发挥其应有的作用 。对国家卫生部及中国抗癌协会的乳腺癌相关筛查数据结果进行整合 ， 以参加山东 、天津 、辽宁 、江西4 省市部分地区的乳腺癌筛查人群为例 ， 表 1
10、 和表 2分别是所在地区受检女性对乳腺癌的了解情况及体检情况 。表 1 是参加乳腺癌筛查的女性对乳腺癌知识的知晓情况 ， 包括是否对乳腺癌有所了解以及了解乳腺癌的途径 。数据显示 : 在被筛查的女性中 ， 年龄 、文化程度 、有无职业及家庭月收入情况与其乳腺健康知识的掌握情况具有一定的相关性 ， 即年龄在 50 岁以下 、学历在高中以下 、没有职业 、家庭月收入在3 000元以上的妇女对乳腺健康知识掌握较少 。总的来说 ， 具备较好乳腺健康知识的受检女性与乳腺癌健康知识明显欠缺的女性相比 ， 所占比例几乎相同甚至更低 ， 分别为 19. 43% 和 19. 73%。大多数妇女获得乳腺癌相关知识
11、的途径是通过读书 、看报和广播 、电视 ， 但也多限于表面的认识 ， 并没有全面深入的了解 ， 其次为参加筛查时发放的宣教手册 ， 而社区健康教育对妇女获取乳腺癌相关信息的贡献较少 ， 作用不明显 。表 2 显示的是定期参加乳腺健康体检与自我健康状况评价及是否患有乳腺癌的关系 ， 通过表格可以看出 : 在定期参加乳腺健康体检的妇女中 ， 自我健康状况评价 “好 ”( 很好 、比较好 ) 与 “差 ”( 比较差 、很差 ) 的妇女分别占 20. 60% 和 39. 01%， 其中被诊断患有乳腺癌的女性占 0. 24%; 没有定期参加乳腺健康体 检 的 妇 女 中 ， 被诊断为乳腺癌的患者占0.
12、32%， 明显高于定期体检女性中确诊乳腺癌的比例 。由此可见 ， 无论自我健康状况评价如何 ， 定期进行乳腺健康体检都是非常必要的 ， 有利于乳腺癌的早发现 、早诊断 ， 从而降低其发病率 。表 1 参检女性乳腺癌知识知晓情况 ( n)知晓情况年龄 ( 岁 )50 50文化程度高中及以上 高中以下职业有 无家庭月收入 ( 元 )3 000 3 000合计是否了解乳癌否 1 398 3 100 1 944 2 538 2 511 1 973 1 133 3 338 4 498是 1 565 2 865 3 289 1 131 3 381 1 037 2 099 2 245 4 430知道一点 4
13、 733 9 138 8 387 5 454 9 303 4 504 4 885 8 805 13 871乳癌知晓途径读书 /看报 4 150 7 899 8 124 3 893 8 635 3 366 4 898 6 940 12 049亲友患乳腺癌 1 095 2 115 1 999 1 207 2 259 945 1 294 1 894 3 210广播 /电视 3 689 7 687 6 729 4 625 7 974 3 351 4 309 6 890 11 376社区健康教育 1 652 3 463 3 126 1 973 3 081 2 014 1 707 3 313 5 115宣
14、教手册 2 255 4 657 3 710 3 194 4 576 2 311 2 779 4 107 6 912其他 1 099 2 134 1 686 1 542 1 971 1 261 1 242 1 960 3 2335682王 璟等 中国女性乳腺癌筛查现状分析及优化策略 第 18 期表 2 定期乳腺体检与自我健康评价及乳腺癌的关系 ( n)相关项 分组是否定期参加乳腺健康体检是 否自我健康状况评价 很好 89 152比较好 1 392 2 563一般 2 903 5 969比较差 2 656 6 187很差 148 410病理乳癌 否 7 192 15 262是 17 493. 2
15、筛查策略有待优化和改进 我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚 ， 相关研究也不多 。与欧美国家相比 ， 乳腺癌的检出率较低11。在我国乳腺癌筛查资源并不充裕的情况下 ， 确立我国乳腺癌的高危人群 ，有针对性地进行筛查 ， 是节省人力 、物力 、财力 ， 提高筛查成本效益的重要途径 。美国早在 1989 年就建立了针对白人女性的乳腺癌风险预测模型 ( Gail 模型 ) ， 该模型为确定高危人群 、及早开展针对个体的干预提供了依据 ， 对乳腺癌的有效防治具有重要意义 。美国癌症协会 ( 2003 年 ) 推荐 20 39 岁女性适时进行乳腺自检 ， 每 3 年进行 1 次乳腺临床检查 ; 40岁以上
16、的妇女每年 1 次乳腺钼靶 X 线检查联合临床检查 ， 无年龄上限 。高危妇女应咨询医生是否提前开始并决定筛查频率12。由于中国女性的生理结构和乳腺癌发病特点有别于白人女性 ， 因此直接利用经典的 Gail 模型很难准确预测中国女性乳腺癌发病风险 ，筛查方案也有所不同 。我国乳腺癌患者具有年轻化的趋势 ， 东方女性乳房相对较小且腺体较致密 ， 导致钼靶 X 线诊断的准确度下降和不良影响增加 ， 钼靶摄片存在假阴性 。而乳腺超声检查对致密型乳腺显像清楚 ， 更适合中国女性乳腺特点 ， 因此可增加超声检查在中国妇女乳腺癌筛查中所占的比重 。建立适合中国女性的乳腺癌风险评估模型 ， 可以根据我国的一
17、般流行病学研究资料进行 Meta 分析 ， 确立与我国乳腺癌发病关联性较强的危险因素 ， 从而确定乳腺癌高危人群 ， 并对高危人群按年龄进行分组 ， 根据不同年龄段进行不同频率和强度的筛查 ， 使筛查方案更细化 。3. 3 经济 、社会负担较沉重 世界银行及世界卫生组织全球疾病负担报告显示 : 乳腺癌在中国所造成的损失约 40 万 DALYs ( 伤残调整生命年 ) ， 占女性恶性肿瘤的 5. 8%; 而全世界范围内损失 451 万 DA-LYs， 居女性恶性肿瘤疾病负担的首位 ( 占 12. 9%) 。随着乳腺癌造成的伤害越来越受到人们的关注 ， 有必要对其进行疾病负担评价 ， 以了解该病给
18、患者生活带来的影响 ， 确定预防措施或卫生活动的重点 。乳腺癌造成的经济负担是多方面的 ， 包括家庭负担和社会负担 。家庭负担是指疾病对家庭成员造成的困难 、问题和不良影响13。由于负担的存在 ， 打乱了家庭成员之间原有的相互关系 ， 使家庭成员承担过多的义务和责任 ， 其社会活动受到限制 ， 并因此而产生主观上的不满 。乳腺癌造成的社会负担不仅包括疾病造成的患病群体社会功能的下降 ， 疾病对整个社会造成的经济压力 ， 还包括疾病在社会人群心理 、政府形象 、社会安定等方面造成的影响 。在我国 ， 随着乳腺癌发病率及死亡率的急速上升 ， 给中国女性尤其是女性中的高危人群带来了沉重的心理压力 。
19、如果预防 、治疗措施不到位 ， 任由疾病继续快速发展 ， 势必给我国的卫生资源带来极大的浪费 ， 影响整个患病人群的生产力水平 ， 最终影响我国的经济发展 。因此 ，明确乳腺癌造成的经济负担对政策决策者制定合理的乳腺癌防治策略具有重要的现实意义 。4 我国乳腺癌筛查策略建议4. 1 加强乳腺癌相关知识的健康教育 ， 提高乳腺癌筛查知晓度和参与率 国家乳腺癌筛查项目的结果显示 : 我国女性对乳腺癌相关知识的知晓率还需进一步提高 ， 同时还需加强对乳腺定期体检的重视 。因此 ，妇联 、社区卫生部门应广泛开展多渠道 、多形式的健康促进活动 ， 重点对乳腺健康知识进行反复 、多次的针对性宣传教育 ，
20、提高广大妇女对乳腺癌的知晓率和自觉定期检查的意识 ， 加强高危人群管理 ， 从社会医学与公共卫生角度制定三级预防策略 。对女性进行健康教育可采取如下措施 : 开展预防乳腺癌知识咨询及义诊 ， 深入社区 ， 宣传乳腺自检方法 ; 定期进行防癌知识专题讲座 ， 聘请专家举办乳腺癌防治知识讲座 ， 每次将讲授内容 、时间 、地点预先告知有关居委会 ， 再通过居委会传达给社区居民 ; 设立街道 、公共场所宣传栏 ， 在人员密集 、流动性大的地方阅读宣传栏的机会多 ， 具有覆盖范围广 、反复多次接触的特点 ， 可达到强化防癌知识的目的 ; 编写和发放乳腺癌宣传教育手册 ， 普及乳腺癌相关知识 ， 提倡健
21、康的生活方式 ; 加强心理干预 ， 针对社会高层工作者出现的一系列心理问题 ， 采取相应措施减轻心理压力 ，保持良好的精神状态 ， 减少乳腺疾病的发生 。4. 2 完善乳腺癌早诊综合体系 ， 提高早诊 、早治率 我国乳腺癌发病率及死亡率均增加 ， 但国外乳腺癌发病率高 ， 死亡率却在降低 。这可能与我国乳腺癌发现时多为中晚期 ， 导致治愈率低有关14。因此 ，乳腺癌的早期发现与综合治疗措施相结合才能提高乳6682 中国妇幼保健 2013 年第 28 卷腺癌患者的生存率 。针对重点高危人群 ， 建立乳腺癌风险评估模型和早诊体系是提高早诊早治率的关键 。乳腺癌的发生与多种因素相关 ， 其中良性乳腺
22、疾病与乳腺癌家族史是全球公认的关联性较强的因素 。对有乳腺癌家族史者 ， 要高度关注乳腺疾病的发生 ; 对乳腺疾病患者 ， 要及时医治 。对不同类型妇女加强乳腺疾病预防指导 ， 定期进行乳腺体检 ， 引导通过乳腺自检等简便易行的方法早期发现乳腺异常 ， 及早就医 。此外 ， 还应提高医护人员对乳腺疾病的诊断水平 ， 加强对良性病变的治疗 、追踪 、随访 ， 这对提高乳腺癌早诊率有重要意义 。4. 3 建立乳腺癌筛查网络及筛查信息数据库 ， 提供科学有效的数据支持 建立乳腺癌筛查网络可以使乳腺癌筛查工作更为便捷 。在全国各地的医疗部门成立乳腺癌筛查项目实施小组 ， 定期对所在地区适龄女性进行乳腺
23、检查 ， 并进行联网 ， 建立起筛查信息数据库 。在数据库管理系统的支持下 ， 进行所有筛查信息的收集 、整理 、存储 、检索 、更新 、加工和统计等操作 。数据库的开发和利用 ， 促进了乳腺癌的生物学和病因学研究 ， 对我国女性乳腺癌预防 、高危人群监测 、诊断和治疗将发挥巨大作用 。4. 4 开展筛查策略评价研究 ， 应用兼顾社会 、经济两个效益的筛查方案 乳腺癌筛查已被广泛接受是恶性肿瘤中最能有效提高患者生存率和降低死亡率的群体预防措施 。我国的经济发展水平 、疾病流行特点以及女性乳腺癌患病特点和治疗方法等方面均与西方国家存在很大差异 。鉴于中国女性乳腺癌的发病特点 ， 从兼顾社会 、经
24、济两个效益出发 ， 深入开展筛查策略评价和研究 ， 探讨适合中国女性的乳腺癌筛查策略 ， 建立筛查模型 、降低筛查成本 ， 具有十分重要的意义 。综上所述 ， 乳腺癌的筛查需要全社会的共同关注和国家乳腺癌防治专项资金的支持 ， 各级政府和社会采取综合措施 ， 加强治理 ， 建立长效机制 ， 完善筛查方案 ， 探索适合中国国情和中国妇女特性的乳腺癌筛查模式 。5 参考文献1 杨玲 ， 李连弟 ， 陈玉德 ， 等 . 中国 2000 年及 2005 年恶性肿瘤发病死亡的估计与预测 J. 中国卫生统计 ， 2005，22 ( 4) : 218.2 韩历丽 ， 齐庆青 ， 王朝 ， 等 . 北京市两癌
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