1、 腭裂语音治疗与言语训练 腭裂语音 治疗 2014/11/19 目录 第一章 语音及语音发育 . 1 第一节 语音学的基本概念 . 1 第二节 语音的产生与发育 . 3 第三节 语言的发展及其影响因素 . 7 第二章 腭裂语音障碍的产生与发育 . 8 第一节 腭裂语音产生的原因及特点 . 8 第二节 腭裂语音发育的影响因素 . 11 第三节 腭裂语音障碍发生的阀门系统机制 . 13 第三章 腭裂的语音特点与分类 . 14 第一节 腭裂语音障碍的特点 . 14 第二节 腭裂语音障碍的临床表现 . 16 第三节 Golding-Kushner 语音缺陷分类法 17 第四章 腭裂语音的临床评估及诊断
2、 . 20 第一节 语音评估的方法 . 20 第二节 语音的主观评估 . 21 第三节 语音的客观评估 . 24 第四节 腭裂语音的临床诊断 . 29 第五章 语音治疗的原则 . 30 第一节 腭裂语音序列治疗的概念 . 31 第二节 手术治疗 . 32 第三节 语音治疗和语音训练 . 34 第四节 听力障碍与语音治疗 . 38 第五节 语音的矫形及膺复治疗 . 39 第六节 心理治疗 . 40 第六章 早期干预治疗 . 41 第一节 早期父母对腭裂患儿的疑惑 . 41 第二节 喂养在早期干预中的作用 . 44 第三节 父母与早期语音发育的关 系 . 45 第四节 语音早期干预的方法 . 48
3、 第五节 语音治疗师父母患儿的互动 . 50 第七章 发音器官的功能训练 . 51 第一节 口腔发音器官功能的训练 . 51 第二节 腭咽闭合功能的训练 . 53 第三节 语音呼气节制功能的训练 . 55 第八章 代偿性不良语音习惯的矫治 . 56 第一节 代偿性不良语音习惯的产生和治疗时间 . 56 第二节 代偿性不良语音习惯的分类 . 57 第三节 代偿性不良语音习惯 的治疗 . 58 第九章 汉语元音的发音训练 . 63 第二节 元音的发音训练 . 64 第三节 多元音的发音训练 . 65 第十章 汉语辅音的发音训练 . 65 第一节 双唇音的发音训练 . 65 第二节 唇齿音的发音训练
4、 . 66 第三节 舌尖前音的发音训练 . 67 第四节 舌尖中音的发音训练 . 69 第五节 舌尖后音的发音训练 . 71 第六节 舌面音的发音训练 . 71 第七节 舌根音的发音训练 . 72 第十一章 语言的训练 73 第一节 儿歌的训练 73 第二节 绕口令的训练 74 第三节 故事朗读 74 第十二章 语音辅助器治疗 . 74 第一节 治疗目的和适应症 . 75 第二节 语音辅助器的结构与分类 . 75 第三节 语音辅助器对语音的影响 . 78 第四节 并发症和注意事项 . 78 第十三章 语音的生物反馈治疗 . 79 第一节 发音方式的生物反馈治疗 . 79 第二节 发音部位的生物
5、 反馈治疗 . 80 第三节 听觉的生物反馈治疗 . 82 第四节 触觉的生物反馈治疗 . 82 第五节 监测仪器的生物反馈治疗 . 82 第十四章 语音康复的心理治疗 . 83 第一节 影响唇腭裂儿童心理发育的因素 . 84 第二节 心理障碍对语音治疗的影响 . 89 第三节 腭裂语音障碍的心理治疗 . 89 1 语音障碍是腭裂畸形主要症状之一，也是腭裂患者最苦恼的问题和产生心理障碍的主要因素，其严重地影响着患者的学习、生活、社会交往和身心健康。近年来，关于腭裂语音障碍的治疗问题已受到学者们的广泛关注并逐渐被国内学者重视。在唇腭裂序列治疗中，语音治疗是一个较为重要的内容。本书共 14 个章节
6、，全面介绍了腭裂语音的相关知识，不仅可为腭裂语音治疗师提供 参考，对腭裂患者及其家长也有很大帮助。相信通过医生、患者、家长及社会的共同努力，腭裂患者语音功能的理想康复将会成为可能。 第一章 语音及语音发育 语音就是说话的声音。语音是出生后逐渐获得的一种技能，最初开始于吮吸、咀嚼、吞咽和呼吸。语音的产生是一个特别复杂的生理过程，其产生依赖于多种功能器官的共同参与。 正常人的发音系统由胸腔、肺、气管、喉、声带、声门、咽腔、鼻腔、鼻窦、口腔、腭、齿、舌、唇等器官共同参与构成。胸腔和肺产生的气流通过喉部的声门引起声带振动就产生了声音。声音再通过咽腔、口腔、鼻腔等控声及共 鸣装置，经过调节和整合后才形成
7、了我们听到的千变万化的语音。不同的语音组成有意思的词或句子以表达思想便形成了语言。语言是一种可以模仿和学习的活动，随着儿童的生长发育，其语言的理解和表达能力亦随之提高。 第一节 语音学的基本概念 在生活中，我们容易将语音及语言学相关的一些名词混淆，如声音、音素、音节、语音、语言等。了解这些名词的正确含义，对理解语音的相关理论和学习语音治疗的一般知识很有必要。 Tara 认为言语及语音病理学应包括语言学、医学、心理学及沟通障碍四个内容。其特别强调了在语音治疗中这些概念的重要性。语言学包括语义学、句法学、音位学及用语学。语义学是指词汇，即字的意思。句法学是指文法，即语言的结构。音位学是指语音系统。
8、用语学是指语言的应用。医学的相关内容主要包括口腔解剖学、生理学、遗传学、手术以及听觉。心理学主要是与语音发音相关的心理问题，因为认知水平和语言水平有很紧密的关系。沟通障碍包含有评估的沟通，诊断及治疗的沟通等，应该运用对正常的认识去理解和矫治不正常的现象。 一、声音 声音 (sound)是由物体振动而发生的波通过听觉所产生的印象。这不是人类独有的，在整个大自然中普遍存在。如说话的声音、哭泣的声 音、鸡鸣的声音、鸟语的声音、流水的声音、下雨的声音、雷电的声音、电话铃的声音、钟表滴答的2 声音等等。 二、音素 音素 (phoneme)是最小的语音单位，其不能再进行分割。音素包括元音和辅音两大部分。所
9、有的元音和辅音均称为音素。 三、音节 音节 (phonology)是由一个或几个音素组成的听觉上最容易分辨出来的语言单位。音节是语音的基本结构，但不是最小的语音单位，音节可由 1 4 个音素组成。在汉语普通话中音节之间的界限非常明确。一般来讲，一个汉字就是一个音节。如“中国”是两个汉字，也就是 zhong、 g6ng两个音节。 四、元音和辅音 元音 (vowel)又称母音，是指声带振动，气流在口腔的通道中不受到阻碍而发出的声音。元音又包括单元音，双元音和多元音。发元音时鼻腔不漏气，汉语普通话语音中只有以 nag结尾时元音才变成鼻化元音。 辅音 (consonant)又称子音，是指发音时气流在声
10、道中受到阻碍而产生的声音。辅音又包括双唇音，唇齿音，舌尖音，舌面音和舌根音。 五、声母和韵母 声母 (initial consonant)是在音节头上能区别意义的辅音。韵母 (compound vowel)是声母后头的部分，包括元音以及可能出现在元音后头的辅音。元音、辅音是根据语音性质来界定的；声母、韵母是根据语音在音节里的前后位置来界定的。声母全部由辅音来充当，而韵母常常由元音来充当。辅音不等于声母，元音也不等于韵母。 六、浊音和清音 浊音 (voiced sound)是发音时声带振动的音，普通话音素中的所有元音及辅音中的 l、 m、 n、 nag、 r等都是浊音。清音 (voiceless
11、 sound)是发音时声带不振动的音，普通话音素中的绝大部分辅音属于清音，如 b、 p、 d、 t等。 七、语音 语音 (speech, articulation)是人类能够表示一定意义的声音。语音的基本结构是音节，如 zhong(中 )、 guo(国 )。语音的最小单位是音素，如 a、 b等。 八、语言 语言 (language)是人类用语音按照一定规则表达意思、交流思想的工具。也就是将字组成词及句子用于表达思想的语音过程。 九、言语 言语 (speak)是指人类所说的话。 3 第二节 语音的产生与发育 语音是人类能够表示一定意义的声音。人类用这种声音按照一定规则表达意思、交流思想的行为就叫
12、语言。语音的产生和发育是一个非常复杂的过程，但这是语音治疗师及腭裂患者的家长必须应该了解和掌握的内容。 一、语音的产生 人的发音系统是由呼吸装置 (肺和气管 )、发声装置 (声门和喉 )、控声及共鸣装置 (胸腔、咽、鼻腔、鼻窦、口腔、腭、齿、舌、唇 )三个部分共同构成。呼吸装置产生的气流通过发声装置引起声带振动就产生了声音。声音再通过控声及共鸣装置，经过调节和整合后才形成了我们听到的千变万化的语音。 （一）呼吸装置 所有的声音均来源 于物体的振动，人类的语言声音也不例外。发音时，发声装置的振动必须先有动力。人类发音的动力来源于呼吸装置，呼吸肌收缩，压缩肺部，产生气流。所产生的这种气流便是人类发
13、音的动力。但这种呼吸的气流在说话与单纯呼吸时的活动状态是不同的。单纯的呼吸，吸气与呼气的时间基本相同并均匀交替地进行。而说话时呼气的时间要比吸气长的多，而且根据不同的语音，其呼气量和速度将准确地受到呼吸装置的控制。腭裂患者在说话时往往不能控制气流，保证语言必须的呼气量和速度，因此语音的准确性、亮度和清晰度均受到一定影响。但发音时控制气流的器官活动能 力是可以通过训练而改善的。 （二）发声装置 呼吸装置产生的气流经过声门时引起声带振动产生声音。声带位于喉部，是发声装置中最重要的组成部分。其由带状的富有弹性的韧带形成两片薄膜，位于喉室内的两侧，是由肌肉、粘膜等组成的一对皱褶。两片声带中间是一条通路
14、，称声门，可以打开或闭合以控制音调。 声带的发声作用主要表现在说话时所处的振动状态，这种声带振动状态伴随着说话时发出的每一个音。声带开闭的程度是可以调节的，人们可以通过控制声带的松紧变化而发出不同的声音。 （三）控声及共鸣装置 声带振动所产生的声音，经过控声及 共鸣装置调节后才能形成我们所听到的千变万化的语音。控声及共鸣装置又称上声道，主要包括咽腔、口腔、鼻腔及上声道内的各部分器官，如舌、牙、唇、腭等。咽腔分为喉咽腔、口咽腔和鼻咽腔。口腔分为口腔前部、口腔中部和口腔后部。口腔的前部是唇和牙齿，牙齿两侧根部突出的部分叫牙龈，上颌内侧牙龈之后的部分叫腭部。腭部又称为上腭，其前份有骨组织支撑，叫硬腭
15、，后份由粘膜和肌肉组成，叫软腭。软腭具有一定的动4 度，软腭的动度在人类语音功能中具有很重要的作用。正常情况下，软腭上抬时可与咽后壁接触，在咽侧壁的共同作用下使口鼻腔完全分开，控 制气流不进入鼻腔，只能从口腔出来，这是绝大多数汉语辅音正常发音的基础。腭裂患者由于没有口鼻腔分隔的能力，所以便会产生语音障碍。气流通过声门后进入上声道，气流在上声道内由各种发音器官的运动控制气流的方向，使清音及部分浊音得以加工，形成不同的辅音。同时由上声道不断变化的形态产生不同共振腔，使浊音在其内得以形成而产生不同的元音。咽腔、口腔、鼻腔在发音时起着共鸣的作用。由于共鸣腔的大小和形态存在着个体间的差异，所以发出的 声
16、音在音色上也有所不同。口腔对于语音的产生来讲是最重要的发音器官，其中舌是最灵活的部分，它不仅 可以自由升降和前后移动，还可以形成不同的形状对声音进行整合，从而构成不同的声音。比如舌尖与上前牙内侧齿龈接触来控制发音气流就能发出 d、 t等辅音；舌根与软腭接触就可发出 g、 k等辅音。因此，舌运动及其舌运动的控制能力在语音训练中十分重要。鼻腔在口腔上部，由上腭将其与口腔分隔。鼻腔是形状固定的共鸣腔，发音气流通过鼻腔时经过共鸣而产生鼻音。腭裂患者因口鼻腔完全相通，故在语音过程中会伴随着浓厚的鼻音（鼻漏气）和吐字不清，辅音成分完全消失。 （四）瓣的作用及气流流向 各种发音器官的相互作用在不同的部位产
17、生瓣的功能以控制气流的流向，发音器官本身的变形可产生不同形状的共振腔。唇唇及唇齿相互作用产生口腔前部瓣；舌齿及舌腭相互作用产生中部瓣；软腭咽腔的相互作用产生咽道上部瓣；声门的声带运动产生咽道下部瓣。通过声门进入上声道的气流可有三种流向：当腭咽瓣处于开放状态（即正常呼吸状态）时，气流既进入口腔也进入鼻腔，并同时由口腔及鼻腔放出，在正常汉语及英语发音中均无此现象存在。当腭咽瓣处于开放状态时，气流既进入口腔也进入鼻腔，但由于口腔某部位的完全闭塞，使气流由鼻腔全部放出，在正常的汉语鼻辅音 m、 n的发音中出现。当软腭上提，腭咽瓣关闭时，所有气流均进入口腔，并由口腔放出，这是绝大部分汉语及英语的正常发音
18、基础。任何影响正常气流流向的因素都是引起发音异常的原因。腭裂患者由于解剖结构的异常，常常会影响到气流的流向，这也是产生语音障碍的原因之一。 二、元音和辅音 每个汉字（音节）都是由不同的辅音和元音组合而成的。也就是说元音和辅音是组成汉字的基本要素。因此腭裂患者在语音训练中最重要、最基本的内容就是学会正确的发出辅音和元音。就语音的清晰性而言，腭裂患者在语音活动中受到影响的主要是辅音，尤其是压力性辅音（即需要在完全腭咽闭合的状态下，口腔具有一定的气流压力才能发出的辅音），而元音及鼻辅音受到的影响则相对较5 小。 （一）元音和辅音的语音生理特点 元音和辅音在语音序列及音节中的位置是不同的。由于元音的声
19、音较长而响亮，辅音的声音较短而弱，所以在音节中元音占有主要地位，而辅音则 依附于元音前面或后面，处于辅助地位。音节中一般不能没有元音，但可以没有辅音。然而，这并不能降低辅音的发音训练在语音治疗中的重要性。相反，辅音的训练在腭裂的语音治疗中比元音更为重要。从语音的产生方面来看，发元音时气流在声带处受阻，使声带产生振动，而气流通过上声道时不受任何阻碍，发音器官各个部位均衡地保持紧张状态，以保持元音所需要的咽腔及口腔形态。声带振动产生的声波受到口腔形状、大小的影响，依口腔形状、大小的不同发出不同的元音。决定口腔形状、大小的条件包括口的开与闭，舌的位置及口唇的形态。发辅音时气流在声带不受 阻，声带不振
20、动（除少部分辅音外），而当气流通过咽腔、口腔、鼻腔等处时，会受到某一部分阻碍。受阻部位的不同，产生不同的辅音。从影响方面看，元音由于有较宽的声道产生共振而大多响亮；而发辅音时由于声道某一部分形成狭窄通道或完全闭塞，在声道内不 能形成较强共振，所以辅音一般不响亮。 （二）元音和辅音的分类 汉语普通话中的元音有单元音和复元音，后者又分为双元音和多元音。辅音共有 22 个。发辅音时，发音气流受到阻碍的部位叫发音部位。发音部位的正确与否在语音治疗中尤为重要。发音气流在声道内受到阻碍的形式叫做发音方式。根据发音 部位，汉语普通话中的辅音可分为（表 1 3）： 1双唇音：由上唇与下唇构成阻碍而形成的辅音，
21、如 b、 p、 m等。 2唇齿音：由上齿与下唇构成阻碍而形成的辅音，如 f等。 3舌尖前音：又称齿音，是由舌尖前端与上前牙内侧构成阻碍而形成的辅音，如 z、 c、 s等。 4舌尖中音：又称齿龈音，由舌尖与上齿龈构成阻碍而形成的辅音，如 d、t、 n等。 5舌尖后音：又称卷舌音，由舌尖后部与硬腭前部构成阻碍而形成的辅音，如 Hz、 chi、 she、 r等。 6舌面前音：由舌面前 部与硬腭前部构成阻碍而形成的辅音，如 j、 q、x等。 7舌根音：又称软腭音，由舌根与软腭构成阻碍而形成的辅音，如 g、 k、h、 nag等。 根据发音方式，汉语普通话中的辅音又可分为： 1塞音：又称爆破音，其特点是构
22、音器官的部位紧闭，完全阻塞气流，然后爆发性释放而成音。如 b、 p、 d、 t、 g、 k等。 6 2擦音：构成发音的两部分靠近，形成一缩窄通道，发音气流从缩窄部位挤出时发出的声音。如 f、 h、 x、 s、 she、 r等。 3塞擦音：是塞音和擦音密切有机结合而发出的声音。构成发音的两部分器官先完全紧闭，然后慢慢稍放松，形成狭缝通道，使气流在爆发后又通过缩窄的通道摩擦而成声音。如 j、 q、 z、 c、 Hz、 chi等。 4鼻辅音：发音时口腔构音器官关闭，腭咽口放开，发音气流从鼻腔通道出来而成音。如 m、 n、 nag等。 5边音：声道某部分阻塞，气流从其两侧放出而成音。如 l等。 6送气
23、与不送气音：发音时有较强气流伴随喷出的音叫送气音。如 p、 t、k、 q、 c、 chi等；发音时气流较弱的音叫不送气音。如 b、 d、 g、 j、z、 Hz等。 三、发音部位 发音部位是指发音时气流在声道中受阻的部位，这种受阻部位是由声道中的两个部位接触或接近而形成的。人类声道中共有 7 个受阻部位：唇、舌与上齿、舌根与腭、唇与齿、鼻咽、声门及腭咽。汉语的每个元音及辅音都有特定的的发音部位。 四、语音的发育 早期语音发育的必备条件是：有足够的听力。有刺激语音和语言的环境。有互相交流的机会。一般来讲，在汉语普通话中正常的语音发育期在出生后到5 岁之间。也就是说正常儿童在 5 岁 时就大致掌握了
24、汉语普通话的基本发音。但一些唇腭裂患儿语音的发育往往比同龄正常儿童晚 1 年左右。了解正常儿童语音的发育状况对语音治疗是有必要的。 （一）正常儿童的语音发育 1语音发育前期（ 1 个月 1 岁）：这一时期，婴儿首先发出反射性声音或类似于声门停顿音的声音，随后发出带有鼻音的元音，如 a等。 7 12 个月时开始使用嗓音，会无意思发出某些元音及少数辅音以及某些类似音节的声音。这一时期又叫“呀”语阶段，是语音发育中一个敏感而重要的时期。 2初期语音发育期（ 1 2 岁）：这一时期婴幼儿部分元音及简单辅音的发育逐 渐形成，并掌握了音节的发音能力，四声调基本形成，到后期已具备了使用语言系统的初步能力，并
25、能说出有意义的词语，以进行简单的思想表达。 3语音系统性发育期（ 2 5 岁）：儿童各辅音及元音的发育逐渐完善，以各辅音为基础形成的词汇量迅速扩大，语言表达的能力也迅速提高。 5 岁左右，儿童已能接受对语言的评估。所以腭裂术后对患儿的系统性语音评估在 5 岁左右进行较为可靠。 7 （二）语音发育过程中的音素发育 正常婴幼儿最早出现的音素是鼻音化的元音，然后是简单的辅音，如双唇鼻辅音 m等。从发音部位来看，辅音发育的顺序为唇音、舌根 音、舌尖中音、舌尖前音、舌尖后音及舌面前音。从发音方式来看，辅音辅音顺序为鼻音、塞音、擦音、最后是塞擦音。 第三节 语言的发展及其影响因素 儿童的语言发展常是从容易
26、的开始，慢慢发展到较难的语言。儿童在语音发育上常会出现一些特殊构音形态如前置型的构音，将“哥哥”说成“得得”。另一类是以不送气音代替送气音，如将“啪啪”说成“罢罢”。这些情况若出现在儿童早期的发育阶段，父母不需过分担心，大部分的儿童于日后会自我得到矫正，逐渐发育成正确的语言。 一、语言的发展 （一）婴幼儿时期的语言发展 从出生 0 到 3 岁这个时期的说话可分为两个阶段：语言前的说话：即婴儿的哭笑、对声音的注意、发生咿咿啊啊的声音、呀呀学语等，这些听起来不像是真正的语言，所以称为语言前说话。语言式的说话：从简单的单字开始，慢慢积累单字和词汇，然后形成短句子。幼儿通常在 1014 个月开始说话，
27、内容多与日常生活需求或经验有关。 （二）学龄前儿童的语言发展 从 3 岁到 6 岁。字词和句子更为丰富，话讲得流利，方法的错误减少。说故事能力也是这个时期的语言发展特点，从片段地描述事件，逐渐可以说出主题明确、结构完整的故事。此外，孩子也应用语言满足社交的需求 。 （三）学龄儿童的语言发展 从 6 岁到 12 岁。小朋友开始上小学之后，接触的人和事物变多，沟通机会大为增加。孩子对自己的沟通能力产生了解，从经验里意识到自己的语言能力好或不好。如果小朋友觉得自己说得不好或是经常在语言表达上遭到挫折，可能就会采取一些方法来应变。范菁对语言发展进行了研究。 二、语言发展的影响因素 语言的发展是一个复杂
28、的过程，影响因素很多。在语言的发展中，影响儿童语言学习的因素主要有以下几个方面： 1生理因素：性别、身体健康状况、生理的成熟程度、语言器官条件等因素可能会对语言的发展造成影响。例如： 1 岁的孩子便不可能有五岁孩子的语言水准；听力严重受损的孩子，语言发展容易受到威胁。 8 2气质因素：“气质”是指小朋友与生俱来的反应特性。受气质的影响，每个孩子所需要的刺激强度、对语言刺激的接受程度都不相同。有些孩子的语言发育起步很早，有的较晚；有些小朋友进展得比较快，有些则比较慢。 3智力因素：孩子的智力和语言发展会互相影响。一般来说，智力程度较高的孩子，语言发展的情况也不差；智力不足的孩子，语言发展通常 不
29、好。 4环境因素：这是一个很重要的因素。某些先天条件无法改变或是改变的幅度有限，但是后天的环境却是可以改善的。小朋友的语言刺激是否足够、成长的环境是否有利于语言的发展等，都是经常需要与家长讨论的问题。一般来说，亲子互动较多、与玩伴互动机会较多、生活经验丰富的孩子，语言会发展得比较好。这是因为孩子的语言学习往往透过观察、模仿、游戏与互动等方式进行，所以在生长环境中能够从事较多这种活动的孩子，自然有较好的发育条件。 第二章 腭裂语音障碍的产生与发育 语音障碍是先天性腭裂畸形最明显的功能障碍。由于腭裂破 坏了口鼻腔之间正常的骨性和肌性分隔，以致病人在发音过程中无法控制气流的大小和方向，这是腭裂语音障
30、碍的基础。但腭裂对语音产生和发育的影响是多方面的，除口鼻腔相通和腭咽闭合不全之外，在语音发育过程中继发的代偿性不良语音习惯也是腭裂语音障碍的主要因素。由于腭裂语音发生机制复杂，影响因素较多，许多问题还有待于在今后的研究中进一步证实。 第一节 腭裂语音产生的原因及特点 有学者认为，手术之后大约 10% 25%的腭裂患儿存在有语音问题。腭裂患者的呼吸装置和发声装置都是正常的，其语音障碍的产生主要是由于控声及共鸣装置 的缺陷和失调而造成的。与腭裂有关的其它因素也可以导致语音问题，例如畸形程度对语音的影响；手术时机或术式选择的不恰当；软腭肌肉功能的紊乱；软腭周围的肌肉和骨骼的畸形；腺样体和扁桃体等对软
31、腭功能的干扰；各种类型的神经调节障碍；原因不明的错误发音习惯等。还有一种情况容易被忽视，其特征为软腭部粘膜下有裂隙，而表面有完整的覆盖组织。但是，并不是所有存在粘膜下裂的病人都会出现语音障碍。 一、腭咽闭合不全对语音障碍的影响 在正常情况下，汉语音素中除了鼻辅音及鼻化元音外，其他几乎所有的元音9 和辅音在发音时，软腭都必须与咽壁 广泛接触，分隔口鼻腔，形成腭咽闭合，以使共鸣平衡以及在口腔内形成足够的气流压力，从而发出正常的声音。 腭咽闭合是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动，在发某些音时软腭后1/3 与咽壁形成广泛而紧密地接触，使口鼻腔完全隔开，以维持语音的共鸣平衡，并在口腔内形成一定的呼吸气
32、流压力。腭咽闭合功能在正常语音过程中起着重要的作用。 腭咽闭合不全 (velopharyngeal incompetence)是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽闭合不全是腭裂畸形影响正常语音的主 要原因。 正常的腭咽闭合功能是获得正常语音的先决条件。如果在发音时腭咽闭合功能不全，鼻腔则起到一个额外的共鸣腔，从而影响了所有浊辅 音、摩擦音的语音清晰度，形成鼻音化。同时，发音时口鼻腔不能隔开， 也不可能在口腔内形成足够的气流压力，造成爆破音，摩擦音时的发音困难，还可以导致语音变形，辅音遗漏，声门部的替代音和加重不良语音习惯。 二、代偿性不良语
33、音习惯对语音的影响 腭裂患者由于口鼻腔相通，发音时不能形成完全的口鼻腔分离状态，也不可能在口腔内形成足够的压力，同时也影响了发音共鸣腔的形状和发音活动中气流的走向。舌的活动也会因腭部结构的缺陷及口腔形状的异常而受到影响，出现各种异常的代偿性发音动作。咽部、声门等也因上述结构的缺陷而出现各种异常的代偿性发音动作，从而形成了我们所听到的“腭裂语音”。 代偿性不良语音习惯是机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。所以，腭裂语音的产生是由唇腭裂异常解剖结构决定的。代偿性的不良语音习惯包括舌体抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以使会厌闭 合代偿软腭，控制进入口鼻腔气流；咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全
34、。 腭裂患者若未能早期完成手术修复或手术失败，就会用各种代偿性活动来辅助发音以使其相对清晰易懂，但久之便形成了一种顽固的习惯，这种习惯称为代偿性不良语音习惯。尽管手术可恢复正常语音所需的生理条件，但各种代偿性不良语音习惯常可继续存在并成为影响语音清晰度的主要因素。 对非适应性补偿语言缺陷的起因最不清楚。人们猜测它是腭部裂开和 /或腭咽闭合不全的婴儿在声道内创造声学活动所作的努力。在腭 部裂开或腭咽闭合不全时，患儿不能产生强大的空气爆破音，通过降低口内压并对婴儿发出的咿哑声没有给予声学奖励，爆破音的努力就被歪曲了。已经显示在四个月时婴儿已经意识到他们的声道发音受限，患儿的父母也没有认识到患儿微弱
35、的爆破音是爆破音，也就没有加强这方面的练习（而练习是可能使患儿具有正常的爆破音的）。在发音时，如果婴儿产生了所有婴儿发咿哑声时都会发出的声音 声门闭锁音，他们也可能用声门闭锁音来发其它的爆破音。当然，患儿一旦产生了这样的声学活动，10 就没有必要运用其它的发音器官了，导致发音时舌、唇失去作用。如此，声门闭锁音得以增强并且这一习惯模式也加强了，并成为一种对系统内气压丧失所作的已掌握的反应。患儿父母也可能把声门闭锁音感觉为口腔发音，并且可能对其它口腔发音不进行正确的训练。 先天性腭裂的患儿可能表现为与诸如咬合异常和听力障碍等多种解剖与医学因素相关的语音方面的问题。到目前为止，语音 /语言病理学家认
36、为腭咽闭合不全与腭瘘是引起发音极度困难的原因。 三、腭裂语音系统的特点 腭裂语音障碍的根本原因是由于语音系统异常。除腭裂本身外，颌骨发育、牙列紊乱、牙槽突裂、腭瘘、鼻道等异常，以及扁桃体肥大、唇裂、唇肌活动异常等也可使 语音系统发生紊乱。腭裂患者语音系统异常主要表现在腭咽闭合、舌位和舌腭接触、声门及代偿性发音等异常。 （一）腭咽闭合不全 正常语音开始于呼气，气流从肺中呼出通过声门。声门内收时气流易呈受阻状态形成浊音。空气通过声门进入上声道（上咽腔、口腔、鼻腔），各种发音器官互相作用在不同部位产生瓣的功能以控制气流。发音器官本身的变形产生不同的共振腔，对各种音素进行修饰。在上声道中一个关键的环节
37、是腭咽闭合功能。 腭咽瓣开放时气流进入口腔也进入鼻腔，呼吸及发汉语鼻辅音时处于这种状态。腭咽瓣关闭时气流均进入口腔，又经过舌、腭等发 音器官的修饰产生不同的正常汉语语音。腭裂患儿腭咽闭合功能不全使发音时腭咽瓣不能完全关闭，气流既进入鼻腔也进入口腔，产生不全共振、过高鼻音、鼻漏气以及弱压力辅音，形成典型的腭裂语音，影响语音清晰度。这是腭裂语音系统中的主要异常表现。 （二）舌位和舌腭接触异常 正常的语音离不开口腔特别是舌这个重要器官的参与。气流经咽腔流入上声道，通过正常的腭咽闭合进入口腔。由于舌位的变化和舌腭的接触，发出不同的元音和辅音。 正常人发音主要有三种形式。 爆破音 ：舌尖或舌根部与腭、软
38、腭紧密接触，气流在接触点之后聚集，产生一定压力， 瞬时爆发起振动，如 b、 p、 d、 t、g、 k等。 摩擦音 ：舌与腭无接触但接近关闭状，气流挤压式溢出产生振动，如 s、 sh、 f、 h、 x等。 塞擦音 ：舌与腭有接触，但气流缓慢释放，具有塞音和摩擦音的特点，如 zh、 ch、 z、 c、 j、 q。 腭裂患儿由于有或曾有腭咽闭合不全的存在，口腔内压力不足，患者为了得到充足的口腔压力，经常需将舌位后置以缩小气流体积。在发音、吞咽时常常用舌背顶软腭上抬，企图将空气从口腔压出替代腭咽闭合。在手术后虽已达到或基本达到腭咽闭合，但由于发音模式已形成，这种多年形成的发音习惯继续存在，11 很难自
39、行克服，影响了术后的语音效果。 Trost 等对腭裂患儿修补术后舌腭的接触进行了分析研究，总结出三种典型的舌腭异常接触语音，分别为腭化构音、侧化构音和鼻咽构音。 Michi 等对这三种构音进行了详细的生理分析并认为：腭化构音发音时舌在 硬腭后部和软腭前部之间形成卷曲（舌背呈卷曲状），气流从舌腭前部的空隙通过，摩擦音、鼻音和爆破音都可以出现，临床上 k、 g音最易察觉。腭化构音时接触部位较正常发音靠后，部分被检查者舌腭接触面积较正常发音面积大。侧化构音发音时舌与硬腭接触，但在牙槽脊及牙弓的一侧或双测形空隙，气流从空隙溢出，形成牙与颊粘膜的气流共振，比较典型的是将 ke发成 ge，并能听到气流的杂
40、音，在 i、s、 z和 j音中非常容易监测出来。侧化构音患者舌腭接触面积较正常发音者广泛，常常发现在腭边缘部位无舌腭接触。鼻音 构音发音时舌后部后移，舌与腭部一直接触良好，气流不穿过腭表面，而由软腭的振动形成软腭的摩擦音，气流溢出鼻腔，似鼻后部摩擦音，这在临床上比较容易鉴别，如在发音时堵住鼻孔，此种语音就难以发出。 （三）声门及代偿性发音异常 咽部和声带的异常由腭咽闭合不全引起。腭裂患者在发音过程中由于有腭咽闭合不全的存在，其试图在气流通过腭咽口进入鼻腔前阻碍气流，常常依靠舌部及咽中缩肌的运动形成异常的咽部闭合，喉及会厌的不正常运动，以及声带的完全闭合，共同组成腭裂患儿在咽及声门的代偿性发音。
41、这种代偿性发音并不需要腭咽闭合的存在。 Antonio 认为腭咽闭合不全患者建立咽腔和声门异常机制的主要原因有两个方面：增加呼吸强度，提高呼出气流量。 咽及声门的代偿性发音可以分为以下几种情况：声门塞音：由声门的突然关闭和开放，控制在发音过程中的气流释放。会厌塞音及咽擦音：由会厌及咽壁之间形成阻碍或舌根与咽后壁之间形成阻碍，控制发音过程中的气流释放。咽擦音和半摩擦音：以舌根和咽中缩肌的相对运动来缩小咽腔，气流在此以挤压式通过。其中声门塞音的发生率最高，咽擦音次之。 第二节 腭裂语音发育的影响因素 由于腭裂患者存在着发音器官的畸形，所以腭裂 患儿在语音发育过程中与正常儿童不同。这种不同主要表现在
42、由于裂隙的存在所导致的腭咽闭合功能不全，以及由于裂隙的存在所导致的患儿在语音发育过程中所形成的代偿性不良语音习惯。 一、结构性影响和功能性影响 结构性异常和功能性异常是腭裂语音障碍的根本原因，其相互影响并干扰正12 常的语音发育和语音行为，最终导致语音障碍。 （一）共振异常和气流异常 共振异常和气流异常主要表现为过高鼻音、鼻漏气和口内气流压力减弱，这是由腭裂结构异常引起的，为腭裂中不可避免的语音异常。但未手术的腭裂患儿是如何发挥代偿性潜力学习发音的呢？从何时开 始应用 代偿性潜力以及为什么部分而并不是所有腭裂患儿产生代偿性发音呢？这些问题尚需进一步探讨。 （二）代偿性发音错误 代偿性发音错误主
43、要为发音部位的错误。从解剖的角度来看，引起发音错误有两方面： 1腭部的裂隙。在正常的口腔发音环境中，作为部分发音器官的硬腭及软腭功能丧失，使舌腭辅音的位置发生改变。这类辅音在 22 个汉字辅音中占 16个，包括舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌前背音及舌根音。最先受累的音为t、 d、 g、 k、 s、 c、 m、 n、 h。而错误发音出现的时间为由“呀”语到第一个字的发育阶段（出生后 6 15 个月）。声门塞音是最早出现的代偿性发音，在相同年龄阶段范围内，与正常婴幼儿比，腭裂患儿的音素产生量少，特别是塞音、擦音和塞擦音。 2口鼻腔相通。绝大多数辅音需要建立一定的口内压力，并且气流由口腔释放。持续
44、存在的口鼻腔相通，不论是存在于软腭还是硬腭都会影响相应辅音的产生。语音形成早期，虽然是语音未成熟阶段，但在此类辅音产生过程中所需的气压和气流与语音成熟阶段相同。 在腭裂未修复的婴幼儿，他们不得不应用异常的发音器官来继续语音的发育。其发展 风险有两个：一是不能建立口腔内气流的压力，产生变形语音，如过高鼻音或鼻漏气；二是积极克服不能建立口腔压力的现实，发展代偿性发音机制，以上声道的其他非典型的发音部位来控制气流，如会厌、声门、咽腔、舌背和舌根部等。最早的代偿性发音可以始于“呀”语阶段，但目前尚无确切的数据。 Kuehn等观察了 8 例未手术的腭裂患儿，发现在出生到 12 个月内无稳定的代偿性发音机
45、制形成。尽管有些婴幼儿有用腭部、会厌或声门塞气流的倾向，但与正常婴幼儿相比无显著性差异。 二、传导性听力障碍对语音的影响 听力障碍或减退严重地影响着语音发育。大 部分腭裂患者有早期渗出性中耳炎 (OME)，其发病率为 40 60。腭裂患儿渗出性中耳炎和听力减退的发病率较高，主要是由于咽鼓管功能障碍导致中耳腔负压形成所造成的。渗出性中耳炎是腭裂语音发育障碍的病因之一。由于早期的听力障碍可导致非典型发音位置，鼻音化或代偿性发音。但值得注意的是，非腭裂儿童中也有因早期听力障碍而导致类似语音的问题。 13 三、其它相关畸形对语音的影响 其他与腭裂语音障碍有关的因素还有很多。如唇裂及唇裂术后畸形使唇音异
46、常及部分元音异常；侧反颌可引起 s、 z、 c等边音化；腭弓低平影响舌运动 ；前颌骨过度增长将唇音发成唇齿音；开颌使舌尖音和舌尖后音受累；牙槽突裂影响唇齿和舌尖音的发音。还有扁桃体肿大，心理及环境因素等都会影响患儿的语音发育。声音语音语言作为人类交流活动中的完整过程而互相影响，所以腭裂畸形所致语音异常可导致整个环节的紊乱，影响患儿多方面的发育。 第三节 腭裂语音障碍发生的阀门系统机制 Golding-Kushner 利用阀门系统来解释腭裂语音障碍的发生机制。她认为声道可说是一个调控起源于肺部气流的阀门系统。声音的特性由呼吸系统（声音的强度与响度）与喉（声音的基础频率或程度） 产生。实际上声道是
47、一个声调调控器，也就是说，在赋予声音特性后，声道的角色是赋予语音信号共鸣的特性。调控气压与气流的系统内有三个基本收缩区域，这三个基本收缩区域也就是Golding-Kushne 所提到的三个阀门。 一、阀门系统及其功能 阀门 I：位于最下部，又称喉阀门。这是离肺部最近的阀门，而肺是气流产生的来源。阀门 I 在声门水平发挥着基本作用，声带的外展与内收引起并控制喉部阀门的声门大小变化。 阀门 II：为腭咽部，是声道第二个收缩和调控气流的部位，起着将口咽与鼻咽连接或分隔的作用。因为阀门是收缩区域而不是一个 收缩点，腭咽闭合不是发生在二维平面，它有高度、宽度与深度，有着时空的变化。阀门 II 由腭帆的上
48、升与收缩、咽后壁前移、咽侧壁的近中移位共同控制，这些结构相互接触并阻止气流进入鼻腔时发生腭咽闭合。 阀门 III：为口腔，是声道的第三个重要的收缩区。阀门 III 通过口腔的舌、下颌骨、唇以及牙齿之间相互运动，以多种方式调控着气流。气流既可以没有阻碍的流动（如元音、半元音），也可受到限制（摩擦音），或是停止流动（爆破音）。 二、阀门系统对语音障碍的解释 Warren 认为阀门系统是压力驱动的。也就是说，他认为语音系统的功能是通过调控声道内压力来实现的。在这个模式中，声道一部分的压力丧失将导致另一部分的压力增加。如腭咽闭合不全患者，在腭咽阀门（阀门 II）压力丧失的情14 况下，为阻止或减小气流通过鼻腔，靠近气流来源的声门（阀门 I）就会收缩，这样就产生了声门闭锁音。声门一旦收缩，就不需口腔阀门（阀门 III）压缩空气了，因此唇、舌的运动就省略了。当然，当患者被教会正确地运用阀门 III（口腔）并且停止过度地使用阀门 I（声门）来发音时，虽然多数病例阀 II 仍然存在缺陷，但实际上其运动已经 得以改善。无疑，语音训练在代偿性语音缺陷的发展与维持中起着重要作用。为维持声带振动来产生声音，声带下方的气压（声门下压力）必须比声带处要高。因此，腭
