1、影院使用记录表日期 开始时间 结束时间 原因及内容 部门 参赛人数 责任人影城会员卡申请表*申请类型 办理会员卡 金卡 VIP 卡*姓名（中文）*身份证号码*性别 男 女*常用手机*QQ 号码为了使我们更好的为您提供服务，带*的内容为必填项目，谢谢配合。办卡须知：1、 影城将会按照会员本人意愿对会员信息进行保密，为了保障会员权益，保留要求会员出示申请证件的权利。2、 影城会对会员提供一系列优惠活动和优质服务，相关优惠活动请加本影城 QQ 群和微信公众号。3、 本会员卡只限本影城使用。4、 此卡一经办理不给予退卡。5、 如要改密码、挂失、补卡（收 10 元卡费） ，请带本人有效证件到影城办理。会
2、员承诺：本人承诺本人提供的申请资料真实、有效；本人自愿成为橙天嘉禾影城会员卡用户。本人承诺已阅读并同意以上条款并自愿接受会员卡手册及使用规则的限制，享有并履行相关权利义务，会员卡仅限本人使用。请将此申请表交到会员服务站办理并领取会员卡。会员签名： 日期： -下联为影城工作人员填写-办理工作人员签名： 售卡类别： 售卡卡号： 原卡号： 售卡时间： 激活日期： 录入时间： 录入人签名： 开卡费： 充值金额： 安全生产自查表单位名称： 年 月 日项目 主要内容 检查细则 检查结果 说明是否签订安全生产责任书是否层层签订责任书负责人、安全管理人员、各部门、各岗位安全责任制的建立及落实情况责任书的奖惩是
3、否兑现是否成立安全领导小组安全生产责任制落实安全生产管理机构建设情况 是否配备专兼职安全管理员是否制定安全管理制度并严格执行是否制定岗位操作规程并严格执行落实安全生产法律法规设备安全管理制度和岗位安全作业规程建立、执行情况 是否建立安全检查和管理记录台帐是否建立安全生产设施、设备管理检查制度隐患排查整改企业安全生产设施、设备的日常维护、保养情况； 是否按规定做好安全生产设施、设备的维护、保养记录应急队伍建设情况 是否建立专（兼）职应急救援队伍应急投入情况 是否配备应急救援物资、器材是否制定总体应急预案应急管理应急制度建设及演练情况 是否定期开展应急演练，并留存演练记录是否制定全年培训计划，并建
4、立安全生产教育培训考核档案主要负责人、安全管理人员、特种作业人员是否培训并持证上岗安全生产教育培训情况是否进行全员安全培训，并形成书面记录是否建立安全生产例会制度并严格执行安全宣传情况是否设置安全标语口号、警示标志等安全宣传培训安全保障落实情况 是否按规定为从业人员无偿提供合格的劳动防护用品检查细则中的项目，完成的在结果栏打，没完成的打。是否有消防安全基础档案是否有影城消防验收合格意见书是否有公共聚集场所投入使用/营业前消防安全检查合格证安全档案 消防安全档案清单是否有材料检测报告检查细则中的项目，完成的在结果栏打，没完成的打。检查组组长： 负责人：安全生产检查照片 安全生产专题会议照片是否有
5、年度消防设施检测报告是否有安全员任命书、消防专员证书是否及时登记银行日记账、现金日记账资金安全 现金安全监控是否对准保险箱、投款箱、出纳办公桌财产安全 固定资料清单 是否有固定资产盘点表、固定资产调拨单、固定资产报废表是否建立食品销售卫生制度、食品用具消毒制度食品安全管理制度是否建立食品进货查验制度、食品仓库管理制度是否有供货商“三证”复印件是否有从业人员健康证食品安全证件与台账情况是否有食品安全检查台账装饰安全 装饰、天花吊顶、屋面防漏、电视墙等是否完好牢固水、电线路安全 供电、供水、排污等线路、管道是否完好畅通放映安全 放映机、数字服务器及放映风机等放映设备的运行和性能是否稳定电器设备安全 空调、制冰机、冷藏柜、爆米花机、爆米花恒温箱、LED 显示屏是否正常银幕架、银幕、座椅、音箱、柜台、栏杆、厅内各吊挂件是否稳固完好影厅安全影厅台阶指示灯、应急照明设施及线路是否能正常工作设施设备安全其他设施安全 涉及到工程设备及施工质量的其他所有项目大堂、过道是否粘贴“疏散指示图”、“四懂四会”宣传贴、“禁止吸烟”等标识粘贴宣传标识大堂、洗手间、过道是否粘贴“请保管好自己的贵重物品”“小心台阶”“小心地滑”“小心碰头”等标识公共安全配备急救箱办公室是否备有藿香正气水（丸）、创可贴、绷带（医用纱布）、医用棉花、碘酒精、棉棒等请在此处添加照片 请在此处添加照片检查日期： 会议日期：
