1、江 苏 省 优 质 幼 儿 园 评 估自 评 表幼 儿 园 园 长 县级主管部门 （公章）填 报 时 间 江苏省教育评估院制1填 表 说 明1、 自评表是园本评估的真实记录，也是专家组材料评审和现场考察的重要材料，请认真逐项如实填写，核对无误。2、所有信息截止时间为申报截止日前。 “近三年”由填报当年向前推算，亦可按前 6 学期统计。除注明者外，均填当年的信息。3、自评报告字数一般在 2000 字左右，要内 容 具 体 ， 重 点 突 出 ，语 言 简 练 。4、涉及到的名称应填写全称，不要简写或缩写。5、填表时请注意表格下方的“注” ，按要求填写。6、本 表 请 用 计 算 机 打 印 ，
2、一式五份。开 本 为 A4 纸 ， 文 字 一 般 用5 号 仿 宋 体 ， 双 面 打 印 ， 左 侧 装 订。电子文本一律用 word 文件制作。7、文本样式一般不要自行调整，相关栏目填写不下，可延长文字框，但需保持文本的规范、美观。不另加封面。8、县（市、区）教育主管部门应对自评表及附表的内容、数据认真审核、校正并盖章，各省辖市教育局主管处室审查后于申报截止日前集中报江苏省教育评估院。本人认真阅读了自评表及附表的全部内容，完全明白虚假信息对幼儿园评估的危害性。现郑重确认：所有内容完全真实，如有失实，愿承担全部责任。幼儿园园长（签名） 本人认真审核了自评表及附表的全部内容，完全明白虚假信息
3、对幼儿园评估的危害性。现郑重确认：所有内容核实无误，如有失实，愿承担全部责任。县（市、区）教育局主管科室负责人（签名） 2一、自评报告一、幼儿园基本情况二、创建成果、体会三、薄弱部分及整改措施3二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-1正、副园长具备学前教育专业 大专以上学历，符合 幼儿园园长任职资格要求和园长“岗位能力要求”。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。1-1 管理队伍情况一览表职 务
4、 姓 名 性别 年龄 教龄政治面貌起始学历起始专业最高 学历专业名称职称主管工作园长岗位培训部门45二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-2 保教人员配备保证两教一保， 满足工作需要。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。1-2 专任教师队伍情况一览表姓名性别出生年月参加工作时间到园工作时间起始学历专业名称毕业学校最高学历专业名称毕业学校职务职称是否有教师资格证现任教班级是否县以上骨干教师67二
5、、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-3 专任教师均具备幼儿教师资格， 50%以上达大专学历。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。1-3 专任教师资格证书、学历证书一览表班级 姓名 任教资格 证书号发证部门学历名称 学历证书编号89二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-4保健教师具有中等卫生学校及以上学历，保育 员受过幼儿保育专业培训A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计
6、划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。1-4 保健、保育队伍一览表工作岗位姓 名性别出生年月参加工作时间到园工作时间起始学历专业名称毕业学校最高学历专业名称毕业学校专业培训单位获得证书名称1011二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-5注重园本教研和学历提高，制定并 实施教师专业发展规划；幼儿园保教人员业务档案健全。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的
7、序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-6教师具有较强的教科研意识，人人参加教科研活 动，教科研活动效益高。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题12（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。131-6-1 近三年省辖市发表 (获奖)论文、出版专著情况一览表作者姓名 论文（专著）题目出版（颁奖）单位名称书报刊名称及刊号刊期发表或出版时 间1-6-
8、2 教科研情况一览表姓名 课题或专题 名称 立项单位 是否负责人 参加人数 开题时间 结题时间成果（发表论文或撰写观察笔记及篇数）14二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-7实行园长负责制、教师聘用制、岗位责任制，教职工具有良好的职业道德、保教技能和团队 精神。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果15-1幼儿人均用地、建筑、绿化面积分别达到 15、9、
9、2 平方米；户外幼儿活动场地生均 6 平方米以上。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果-2各班活动室、寝室、卫生间、储藏室配套， 专用活动室面积能满足幼儿活动需要。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题16（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样
10、表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。2-2 配套用房统计表(单位：个、平方米)成套活动室 集中午睡室 卫生间 多功能 室 专用活动室 图书室数量 总面 积 数量 总面 积 数量 总面积保健室面积数量总面积数量面积数量面积厨房面积17二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果II-3有草坪、沙池，有足够的软地，有饲养场（角）、种植园地（角），各类场地的比例、布局合理，安全卫生，使用率高。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评
11、格式与本页同，页面自加。2-3 活动场地统计表(位：平方米)户外活动场地户外占地面积 硬质地 面积 软质地 面积草坪面积塑胶地面积沙池面积种植园地面积饲养角面积阴雨天活动场地面积18二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果II-4有满足幼儿开展各类体育活动需要的大型体育运动器械、器具，有保证幼儿在阴雨天活动 的场地或设备。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。2-4 幼儿玩具统计表(位：个、件)户外玩
12、具 室内玩具 玩具结构总数户外大型玩具户外小型玩具总数 拼插 类 建构 类 角色 类 益智 类 总数 购置玩具 自制玩具19二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果II-5班班有符合幼儿身高、配套的桌椅；有开放式的玩具橱、图书架、钢琴、电视机等；有良好的照明、通风、消防、防寒、降温设备。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。2-5 班级保教设备统计表 (位：架、台、个、册)班级幼儿数（人）标准桌椅（套
13、） 玩具橱（架） 图书架（架）电子钢琴（架） 电视机（台）电子琴通风设备消防设备防暑降温（台）2021二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果II-6玩具数量足够，能满足幼儿一日活 动需要；有必要的教具，有摄像、摄影、投影等现代教学设备。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。2-6 班级现代化设备统计表 (位：架、台、个、册)班级计算机（台）录放设备（台）(照相机（台）摄像机（台）电子白板（台） 投
14、影仪（台）其他设备（消毒柜）（台）玩具种类（种）玩具总值（万元）图书数量（册）图书总值（元）小一小二中一22中二 1大一 1大二 1公用 1 1 123二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果II-7幼儿图书（不含课程用书）生均 10 册以上，教工 图书（含各 类教育、教学参考书）人均 20 本以上，订有 5 种以上省级学前教育报刊。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。2-7 图书资料室情况近三年书
15、报支出（元）幼儿用书总数文学类科普类益智类综合类教师用书总数教学参考书学前教育杂志 2009 年 2010 年 2011 年24二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果II-8幼儿园有稳定的经费来源和基本满足日常保教需要的流动资金。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。2-8 近三年经费情况一览表（万元）年度 合计 财政或主办拨款 保教收费 其他收入 月度流动资金额度 公用经费 支 出25二、分项评
16、述编号 评 估 标 准 自评结果III-1严格健康检查、卫生消毒及隔离、预防疾病、卫生保健登记、统计等制度，认真做好入园检查 、定期体 检、晨检及全日健康观察；各类账册、资料、档案齐全、规 范。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果III-2幼儿园有保健室和常用设备、器械、药品；班班有齐备的生活用品及消毒设备；各类设施、设备 安全、 卫生，方便幼儿使用，使用率高
17、。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题26（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果III-3厨房设施齐全，适应全体教师 、幼儿用餐需要，符合卫生部门要求。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。273、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评
18、述编号 评 估 标 准 自评结果III-4安全工作责任到人，检查制度健全；密切关注幼儿的安全，及时消除事故隐患；安全工作档案齐全。 A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果III-5园内各种建筑、设施设备均有安全防 护措施，教育活 动场所提供的场地、材料、教玩具等均能确保安全，无事故隐患。A自 评 概 述28（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、
19、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果III-6有计划地对幼儿进行安全教育；帮助幼儿掌握必要的自我防护知识和方法，提高幼儿自我保 护的意识与能力。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施29注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。二、分项评述编号 评 估 标 准 自评结果 -1保教工作有特色，游戏活动能充分 满足幼儿游戏的意愿，体育活动张弛有度，强度密度合理，学习活动有序、有层次，有利于启发幼儿思维。A自 评 概 述（一）基本情况（二）主要问题（三）整改计划与措施注：1、编号以、分别代表五项指标，1、2、3 等阿拉伯数字代表每项标准的序号。2、自评结果分 A、B、C、D 四级。3、本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。4-1 课程建设情况一览表使用教材 园本教材 获得市级以上优秀课 程序号 名称类型出版单位启用时间序号 名称类型编著人启用时间序号课程名称获奖等级获奖时间
