放射诊疗许可证校验申请表医疗卫生机构名称 负责人地址 邮编联系人 电话 传真单位总人数放射工作人员数放射诊疗项目提交资料放射诊疗许可证正、副本原件 放射诊疗设备、人员清单及变动情况 放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 放射防护与质量控制管理工作开展情况报告 本校验周期内年度放射诊疗设备性能检测报告和年度放射工作场所防护检测报告 放射事件发生与处理情况报告 审核机构意见（盖章）年 月 日卫生行政部门审查意见（盖章）年 月 日许可证日期及编号 日期： 年 月 日编号： 证字（ ）第 号放 射 诊 疗 许 可 变 更 申 请 表医疗机构名称 法人代表地 址 邮 编联 系 人 电 话 传 真机构总人数 放射工作人员数变更项目变更理由提交资料1、 放射诊疗许可证正、副本 2、变更项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印件） 3、新增放射诊疗建设项目的竣工验收合格证明文件（复印件） ，大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可证明（复印件）4、变更许可项目设备、放射防护与质控设备清单，新增设备性能检测报告 审核机构意见（公章）年 月 日卫生行政部门审核意见（公章）：年 月 日新发放许可证日期及编号日期： 年 月 日编号： 证字（ ）第 号
