1、 肺心病并发冠心病诊断探讨湖北老河口市第一医院（441800）黄天勋本文总结了我院 1990 年 1 月1992 年 3 月二年间收治的老年慢性肺心病 80 例，其中合并冠心病 22 例，现将肺心病合并冠心病 22 例临床资料总结如下：1、 一般资料本组 22 例中男 19 例，女 3 例，男女之比为 6.3 : 1，年龄最小 47 岁，最大 85 岁，平均年龄 67.1 岁，有心绞痛发作者 3 例，左室增大者 15 例，心尖部级以上收缩期杂音 9 例，夜间阵发性呼吸困难者 3 例，多种心律失常 52 例，其中窦速 26 例，室性早搏 8 例，房早 11 例，RBBB4 例，LBBB2 例，A
2、VB2 例，房颤 6 例，顺钟向转位 7 例。有 STT 改变者 14 例，兼症：并发高血压病 2 例，肺炎 1 例，面肌痉挛 1 例。BUN升高 2 例，本组病例全部好转出院。2、 讨论2.1 性别、年龄、发病率 本组女性平均年龄 75 岁，较单纯肺心病女性平均年龄 63.4岁为高, 也较单纯肺心病男性平均年龄 69.4 岁为高，符合女性冠心病的年龄特点。本组 80 例肺心病中并发冠心病 22 例发病率为 27.5%。与国内尸检与临床诊断符合率相近，而国外达到 54%，可能与国人发病率较低有关，也可能国内存在一部分漏诊病例。2.2 本组有典型心绞痛发作 3 例，占 13.6%，肺心病并发冠心
3、病时出现典型心绞痛者少，其原因可能有二：（1）是肺心病并发冠心病时，由于患者长期处于低氧血症、酸中毒状态，心肌对缺氧的敏感性变小耐受性增大。 （2）是这类病人年龄较大，神经细胞衰老纤维化，使痛阈增高所致。因而诊断时要全面考虑，不能过分强调症状。2.3 有典型心肌梗塞病史或有 AMI 心电图动态演变过程者，均有助于肺心病并发冠心病的诊断。然而肺心病患者 EKG V1V3，甚至 V5V6 可呈 QS、Qr 或 Q1S 型，酷似前间壁或前壁心肌梗塞图形。此时，除可根据 STT 变化或心电向量帮助鉴别外，还可加做 V3R、V 1R，如亦呈 QS 型，则可排除心肌梗塞。也可加做 VER 导联（剑突水平线
4、与 V3 垂线的交点） ，如呈 QS 为心肌梗塞，如呈 RS 则无心肌梗塞。2.4 左室增大，肺心病患者由于长期缺氧，ATP 合成障碍，使心肌受到损害，缺氧反射性地心率加快，心排血量增加，左心负荷加重，高碳酸血症使心肌细胞受损，缺氧使红细胞增生，血粘度增大，加重左心负荷，肺动脉高压造成支气管动脉侧支循环形成，导致右向左分流而加重左心负荷等，从而使左心室受影响。然左室增大的程度不及右室增大明显，肺心病患者如果心界向左扩大，或胸片有左室增大，并能除外其他心脏病者，要考虑并发冠心病的可能。本组左室大 15 例占 68.2%。2.5 心脏杂音 有人认为肺心病患者 ,心尖部出现级以上收缩期杂音,有利于并
5、发冠心病的诊断，本组 9 例占 40.9%，杂音出现的原因考虑由于左室大，二尖瓣相对关闭不全或因心肌供血不足乳头肌功能不全所致。2.6 STT 改变 肺心病并发冠心病时，由于心肌供血不足，出现 ST 下移呈缺血型改变或 T 倒置呈冠状 T。本组 14 例占 63.6%。而单纯肺心病由于缺氧及心脏位置变动也可出现 STT 改变，但随着病情好转而恢复。2.7 心律失常 肺心病并发冠心病时，发生持续性房颤，AVB 和室性早博，如能排除其他因素，如急性缺氧，电解质紊乱尤其是低钾等影响，要考虑冠心病并存。单纯肺心病收于缺氧、感染、酸中毒、电解质紊乱易发生心律失常，多为室早，少见为房颤、AVB。且多为急性
6、发作，一旦病情稳定，诱因消除，心律失常随之消失。本组病例中室早 8 例，房颤 6 例、AVB、LBBB 各 2 例，共占 81.8%。2.8 V1 导联 PTF 值异常 有人认为，肺心病当 PTF V1 异常（- 0.02mm.s）时,如能除外二狭提示冠心病并存。PTF V1 负值增大的原因，由于心肌供血不足，左房退行性纤维化，左房传导延缓；也有认为，左心室受累时，左房横面心向量向后旋转及左房传导延缓或传导途径延长；还有认为左房肥大，左房压力增高所致。2.9 综上所述，笔者认为当肺心病患者有下列条件之一应考虑与冠心病并存问题：（1）肺心病患者有高血脂、高血压等两个以上的危险因素；（2）夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，坐起或用硝酸盐制剂可以迅速缓解；（3）猝死、心绞痛、心肌梗塞；（4）EKG 示急性冠状 A 供血不足，ST 呈缺血型改变或冠状 T；（5）EKG 示 AVB、LAH、LPH 或双束支 B；（6）EKG 示左室肥厚劳损；（7）心界向左扩大或 X 线示左室大；（8）心尖部闻及级以上 SM（能除外贫血、瓣膜病等）或 S 3、奔马律；（9）持续性 Af 其他原因不好解释者，室早能除外肺心病缺氧、电解质紊乱等因素影响后，对冠心病的诊断有重要意义；（10）PTF- V 1 异常。原载临床荟萃1994.第 9 卷 第 13 期 P622623
