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儿童康复病例表.doc

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1、东 南 大 学 附 属 中 大 医 院康复科治疗病例科别:康复医学科 病区: 床号: 入院时间: 姓名:顾宸瑜 性别:男 年龄:6 月 26 天胎龄:28+4 纠正月龄:4 个半月体重:1600 克 入院时间: 出院时间: 诊断 1、生长发育迟缓 2、脑白质软化主观评定 现病史:患儿,顾宸瑜,男,6 月 26 天。因“生长发育迟缓三个月,行康复治疗第四疗程”入院。患儿三个月前在我院儿保门诊发现患儿发育较同龄儿童迟缓,2014 年 7 月 29 日,2014 年 9 月 1 日,2014 年 10 月 10 日在我院行康复治疗,今为行第四疗程康复治疗,拟“发育迟缓”收住入院。既往史:1、早产儿

2、2、新生儿肺透明膜病 3、新生儿窒息 4、室上性心动过速 5、甲状腺功能减低症 6、贫血 7、胆汁淤积辅助检查:(2014-07-26 本院)颅脑 MR 平扫:双侧侧脑室旁白质区件多发长门 T1 长 T2 信号垂直于侧脑室,PLAIR 呈低信号,脑外间隙增宽,考虑脑旁室白质软化。 (2014-09-09)髋关节 B 超示左右髋关节 GARP 分型属于型。接种史:否认有肝炎、结核病接触史,否认有外伤手术史,其余疫苗已接种,卡介苗未接种家族史:否认家族遗传性疾病史客观评定 1、 患儿精神睡眠可,母乳喂养,吃奶可,偶有呛奶,小便自解,五天解大便一次。2、 神清,精神好,反应可,呼吸平稳,浅表淋巴结未

3、触及肿大,头颅无畸形,前囟门平软,1x1cm。3、 四肢活动自如,原始反射存在,病理反射未引出,双侧臀纹不对称。目前纠正胎龄约 4 月,仰卧位:四肢对称屈曲,有随意运动,双手不会把玩;俯卧位:肘支撑,抬头较稳,下肢伸展;坐位:扶腰坐,上身后仰,下肢屈曲;立位:站立时呈足尖着床;手抓位:无拇指内扣,手伸开,不会伸手,不会伸手抓物;异常姿势:无;肌张力:双侧踝关节跟腱较紧。站立时呈尖足;语言及智能评价:约 4 个月。存在问题 发育迟缓,尖足,双侧踝关节跟腱较紧,双侧臀纹不对称长期目标短期目标 放松跟腱治疗方案 1、低频( )2、肌兴奋( )3、脑电4、导频注意事项 劳逸结合患者及其家属已了解上述治疗方案,同意接受上述治疗。患者 委托人 治疗师 日期

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