1、1临床常用四种穿刺术胸腔穿刺术适应症1诊断性穿刺，以确定积液的性质。2穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 禁忌症 出血性疾病及体质衰弱，病情危重者，难于耐受操作者应慎用。准备工作 1向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2有药物过敏者，需做普鲁卡因皮肤试验。3器械准备：胸穿包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。操作方法1病人体位：患者反向坐在椅子上，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：穿刺部位宜取叩诊实
2、音处。一般选择：A.在肩胛下角线79 肋间。B.腋后线 78 肋间。C.腋中线 67 肋间。D.腋前线 56 肋间穿刺。包裹性积液者，应根据叩诊实音区、 X 线或超声波检查定位穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选择患侧锁骨中线第 2 肋间或腋中线 45肋间。3消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4局部麻醉：以 2mL 注射器抽取 2%普鲁卡因 2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。25穿刺：选用止血钳夹
3、住穿刺针后的橡皮胶管。进针应沿麻醉部位经下一根肋骨上缘缓慢刺入。当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放开夹位胶管的止血钳后即可抽液。注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。6术后处理：抽液结束后拔出针头，覆盖无菌纱布，以胶布固定。注意事项1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过 600ml，以后每次一般不超过 1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后应嘱患者静卧休息。观察术后反应，注意有无并发症，如气胸、肺水肿等
4、。必要时复查胸透。腹膜腔穿刺术适应症抽液作作化验和病理检查，明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。行人工气腹作为诊断和治疗手段。向腹膜腔内注入药物。进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。禁忌症 严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝性脑病先兆。准备工作 器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。操作方法 3穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。穿刺时根据病人情况采取适当体位，如平卧位、斜坡卧
5、位、侧卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 根据体位选择适宜穿刺点。 穿刺点可选择以下三处。 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方 lcm，偏左或有 11.5cm ，此处无重要器官，穿刺较安全。 （2）左下腹部穿刺点： 脐与左髂前上棘连线的外 1/3 和中 1/3 交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 (3)侧卧位穿刺点： 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用 12 普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，
6、有落空感时即达腹腔（一般仅 1.52.0cm ），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过 3000ml，放液速度不可过快。放液完毕，拔出针头，复盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。注意事项(1)对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。 （2）定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 (3)进针速度不宜
7、过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 (4)放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在 2 小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 (5)注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。(6)术后卧床休息 24 小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。 4腰椎穿刺术适应症 1脑和脊髓炎症性病变的诊断。2脑和脊髓血管性病变的诊断。3区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4气脑造影和脊髓腔碘油造影。5早期颅高压的诊断穿刺。6鞘内注射
8、药物7蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。禁忌症 1颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。2脑疝或疑有脑疝者。3腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。准备工作 器械准备：腰穿包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。如需作培养者，准备培养基。操作方法 1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙
9、进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套，用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为 4-6cm,儿童则为 2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 0.69-1.76kPa或 4050 滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做 Queckenstedt 试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑
10、脊液压力立即迅速升高一倍左右，5解除压迫后 10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6撤去测压管，收集脑脊液 2-5ml 送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4 6h,以免引起术后低颅压头痛。注意事项 1严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者
11、处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液 。骨髓穿刺术适应症 1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。禁忌症 血友病患者禁作骨髓穿刺。准备工作 器械准备：骨髓穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）。如需作细菌培养者准备培养基。操作方法 1.穿刺部位选择 髂前上棘 :常取髂
12、前上棘后上方 12cm 处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;前后上棘 :位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。62.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用 2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约 1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约 1.0cm），以左手拇、示指固定
13、穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成 3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的 20ml 注射器，将内栓退出 1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml 为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56 张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液 23ml 注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。注意事项1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.骨髓液抽取后应立即涂片。5.多次干抽时应进行骨髓活检。
