1、第二节 胸壁、胸廓与乳房一、胸壁：应注意营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育以外，还应检查：(一)静脉：正常: 无明显静脉可见。1、上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。(二)皮下气肿：1、定义：胸部皮下组织有气体积存时皮下气肿。2、特点：以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音皮下气肿捻发音,3、病因：肺、气管或胸膜受损局部产气杆菌感染4、严重的状况：由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。(三)胸壁压痛：1、病因：肋间神经炎，肋软骨炎胸壁软组织炎，肋骨骨折骨髓异常增生胸骨
2、压痛 扣击痛 白血病(四)肋间隙：注意有无回缩或膨隆。1、吸气时肋间隙回缩呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。,大量胸腔积液2、肋间隙膨隆 张力性气胸严重的肺气肿胸壁肿瘤3、相应局部的 主动脉瘤肋间隙膨出 婴儿、儿童心脏明显肿大二、胸廓：(一)正常人：两侧大致对称，椭圆形成年人：胸廓的前后径较左右径为短两者的比例：1:1.5小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。,(二)异常：1、扁平胸：扁平状，前后径不及左右径的一半慢性消耗性疾病肺结核2、桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，严重时超过左右径。肋骨的斜度变小，与脊柱的夹角常大于45。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大
3、，呼吸时改变不明显。病因：严重肺气肿，老年或矮胖体型者。3、佝偻病胸：特点：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状佝偻病串珠,肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带。漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。4、胸廓一侧变形：一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、严重代偿性肺气 肿胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚、粘连等。(六)胸廓局部隆起：1、心脏明显增大，心包大量积液2、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤,3、肋软骨炎肋软骨突起处常有压痛4、肋骨骨折在前后挤压胸廓时，出现
4、剧痛，骨折断端处查到骨摩擦音。(七)脊柱畸形引起的胸廓改变：1、特点：因脊柱前凸、后凸或侧凸，胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。2、脊柱结核：严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸循环功能障碍。 三、乳房：(一)检查的要求：1、不能仅检查病人叙述不适的部位，以免漏诊。2、应包括乳房，引流乳房的淋巴结3、充分暴露，良好的照明4、坐位、仰卧位5、先视诊后触诊,(二)视诊：1、对称性；如一侧乳房明显增大先天畸形，囊肿形成炎症或肿瘤如一侧乳房明显缩小发育不全之故2、表观情况：a、皮肤发红局部炎症，局部红、肿、热、痛乳癌累及浅表淋巴管癌性淋巴管炎。皮肤呈深红色，不伴热痛b、有无溃疡、色素沉着、瘢痕。c
5、、皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样由于：乳房水肿毛囊和毛囊开口变得明显可见乳腺癌、炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞机械填塞皮肤淋巴管所致，称为淋巴水肿。由于毛囊及毛囊孔明显下陷，桔皮样改变。应注意其确切部位和范围。,3、乳头：位置，大小，两侧对称，有无倒置，内翻乳头回缩：发育异常、癌变。乳头分泌物乳腺导管有病变浆液性、紫色、黄色、绿色血性导管内良性乳突状瘤、乳癌清亮，绿色、紫色、黄色慢性乳腺炎乳晕明显色素沉着肾上腺皮质功能减退4、皮肤回缩： 急性炎症、外伤 恶性肿瘤轻度早期乳癌的征象检查方法：双手上举超过头部相互推压双手掌面双手推压两侧髋部有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。,5、腋窝和锁骨上窝乳房
6、淋巴引流最重要的区域。观察：有无红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕(三)触诊：1、触诊的体位：坐位、先两臂下垂，然后双臂高举超过头部，或双手叉腰再行检查乳房的4个象限，便于记录病变部位。2、检查方法：a、先健侧后患侧b、手指和手掌平置在乳房上，应用指腹轻施压力以旋转或来回滑动进行触诊。c、左侧乳房：由外上象限顺时针方向，由浅入深d、右侧乳房：同样方式沿逆时针方向e、注意点：有无红肿、热痛、包块乳头有无硬结、弹性消失、分泌物,f、物理征象：1、硬度和弹性：硬度增加 皮下组织炎症弹性消失 新生物浸润乳晕下皮肤弹性消失有癌瘤存在2、压痛：某一区域压痛其下有炎症甚少压痛恶性病变3、包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度4、腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结：肿大或其他异常：乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。,(四)乳房常见病变：1、急性乳腺炎，红肿热痛，局限于一侧乳房的某一象限。2、乳腺肿瘤： 良性：乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤恶性：多为单发并于皮下组织粘连3、男性乳房增生：内分泌紊乱使用雌激素肾上腺皮质功能亢进肝硬化,
