1、,一例老年高血压病例分享及探讨上海市中西医结合医院心内科 俞瑞群,病例介绍：病史,患者，男，77岁 因2周前晕厥1次就诊，晕厥前有体位改变 高血压病史8年，近一月最高血压200/100mmHg，目前服用氨氯地平5mg QD，厄贝沙坦300mg QD 2005年有脑梗病史，否认冠心病、糖尿病病史 吸烟史50年，20支/日,病例介绍：体检,卧位血压150/70mmHg， 立位血压125/65mmHg 。 心肺体检无殊，神经科查体无殊,病例介绍：辅助检查（1）,空腹血糖6.6mmol/L，餐后2h血糖13.1mmol/L 肝肾功能、血电解质、血脂、甲状腺功能无异常 心肌酶谱无异常 EKG：窦律，I度
2、房室传导阻滞 Holter：窦律（最慢51次/分，最快85次/分，平均65次/分），房早30次，成对1次，间歇性ST段改变 心超：LVEF0.76，二尖瓣轻度反流，左室顺应性降低 颈动脉超声：两侧颈动脉内膜毛糙局部增厚,病例介绍：辅助检查（2）,24h动态血压：血压波动于（93-153）/（46-84）mmHg，平均血压121/61mmHg,诊断,晕厥：直立性低血压可能 高血压3级，很高危 2型糖尿病待排,讨论：问题1,是否应继续降血压治疗？,老年高血压患者的心脑血管事件 发生风险增加,年龄、收缩压和卒中发生风险之间 的相关性,120 130 140 150 160 170 收缩压,64.0
3、32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25,风险率,年龄 70岁 60-69岁 60岁,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间 的相关性,120 130 140 150 160 170 收缩压,64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25,风险率,年龄 70岁 60-69岁 60岁,亚太队列研究（n=425,325）,降压获益大,降压仍是硬道理！,Syst-China,SHEP,JATO
4、S,Syst-Eur,HYVET,STOP-H,讨论：问题2,该患者如何降血压？,血压是否降得越低越好呢？,J型曲线：“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的”。2006年，著名学者Messerli教授 （纽约St Lukes-Roosevelt医院）,INVEST: 收缩压与主要终点事件的关系,收缩压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),110,110-120
5、,120-130,130-140,140-150,150-160,160,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg,40,30,20,10,0,INVEST: 舒张压与主要终点事件的关系,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,1
6、10,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg,50,40,30,20,10,0,ACCORD: 强化治疗组与标准治疗组终点事件无显著差异,同时检查了致命/非致命HF (HR=0.94, p=0.67)， 混合致命性冠脉事件，非致命MI和不稳定型心绞痛 (HR=0.94, p=0.50) ，混合主要结果 ， 血管重建 和不稳定型心绞痛 (HR=0.95, p=0.40),2011版中国老年高血压专家共识,2008版,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识,国外高血压指南,国外老年高血压共识,中国老年
7、 高血压现状,中国老年 高血压循证,中国专家 经验,中国高血压防治指南,Adapted from GWICC 2011.,治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官， 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压150/90mmHg作为老年高血压患者的 血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压 进一步降低至140/90mmHg以下。,治疗策略,降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快。 强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。,目前治疗方案,1.健康宣教，改善生活习惯 2.降压药物治疗：拜心同30mg QD+厄贝沙坦
8、氢氯噻嗪片62.5mg QD 3.其它药物治疗：阿司匹林、他汀药物 4.监测血压（直立+卧位） 5.随访血糖,复测24h动态血压,24h动态血压：血压波动于（107-155）/（53-91）mmHg，平均血压129/66mmHg,Honolulu Heart Program cohort (n3522).,体位性低血压（OH）在 不同年龄组的患病率,Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohort,P=0.0001,存活率与OH,Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear trend,死亡率与OH-S变化的剂量反应关系,P0.001,疑问：对于直立性低血压患者该如何控制血压？,谢谢！,
