1、合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓 名 性别 是否异地 安置退休人员 是 否 家庭地址 联系电话工作单位 社 会保障号申请特殊病种名称：选择特殊病种定点医院：申请人签名：年 月 日医疗保险专家咨询委员会诊断结论：专家签名：（专家咨询委员会 章）年 月 日注：1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 d、肝硬化 g、恶性肿瘤 j、系统性红斑狼疮b、精神病 e、糖尿病 h、肾移植手术后 k、帕金森综合症c、高血压三期 f、肾透析 i、类风湿关节炎2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公
2、室。城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。2、参保人员申请须填写合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 （申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址 ） ，并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：宿州路 76 号宏图大厦 17 楼 1710室，电话：0551-2629963、2637791、2637794） 。3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提
3、前 2 日告知申请人，并从专家库中随机抽取 3 名专家组成专家组。4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在 10 日内将有关检查结果提交鉴定办公室。5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理特殊病门诊医疗卡 ，并在办理好卡之日起的 5 日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。6、参保人员取得特殊病门诊医疗卡后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。7、参保人员取得特殊病门诊医疗卡后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的 12 月份到市医保中心办理变更手续。
