1、案例 1消化道出血一病例资料患者李某男,47 岁，已婚，初中学历，工人1.主诉：解暗红色便 1 周。2.现病史：患者一周前无明显诱因解暗红色便，每日大便 12 次，为成形软便，大便量不多(具体不详) 。不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹痛、腹胀及里急后重感，无头晕、乏力、心悸、气短，发热及体重减轻。自发病以来，食欲正常，精神可，自行就诊。3.既往史：既往高血压病史 7 年，血压最高 16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1 次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭
2、关系紧密；亲患有高血压。4.体查：体格检查 T36.6C，P82 次/ 分，R18 次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率 82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟 3 次；双下肢不肿。6.实验室检查化验血常规：WBC9.110，NE%66.5%，RBC3.561032 几，Hb109g/，PLT18610 L；尿常规无异常；大便潜血阳性。腹部
3、彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。二诊疗经过诊断消化道出血原因待查；高血压 2 级( 中危) 予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断结肠息肉，经结肠镜予高频电切术治疗，患者病情好转出院。三病例分析1 病史特点（1 ）患者李某男,47 岁，已婚，初中学历，工人（2 ）解暗红色便 1 周。（3 ）体格检查 T36.6C，P82 次/分，R18 次/ 分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清
4、，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率 82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟 3 次；双下肢不肿。（4 ）既往高血压病史 7 年，血压最高 16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1 片，每日:1 次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。（5 ）实验室检查化验血常规：WBC9.110，NE%66.5%，RBC3.561032 几，Hb109g/，PLT18610 L；尿
5、常规无异常；大便潜血阳性。腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。（6 ）诊疗经过诊断消化道出血原因待查；高血压 2 级( 中危) 予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。2 诊断依据（1 ）患者李某男,47 岁，已婚，初中学历，工人（2 ）解暗红色便 1 周。（3 ）体格检查 T36.6C，P82 次/分，R18 次/ 分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见
6、肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率 82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟 3 次；双下肢不肿。（4 ）既往高血压病史 7 年，血压最高 16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1 片，每日:1 次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。（5 ）实验室检查化验血常规：WBC9.110，NE%66.5%，RBC3.561032 几，Hb109g/
7、，PLT18610 L；尿常规无异常；大便潜血阳性。腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。（6 ）诊疗经过诊断消化道出血原因待查；高血压 2 级( 中危) 予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。根据以上资料及胃肠镜结果诊断：1 消化性溃疡 2 失血性贫血 3 高血压 2 级(中危)3 鉴别诊断根据以上资料及胃肠镜结果诊断：1 消化性溃疡 2 失血性贫血 3 高血压 2 级(中危) 临床上要与以下疾病鉴别疡：食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲
8、门黏膜撕裂综合征四 上消化道出血处理(一)一般急救措施严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况活动性出血期间禁食，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计十数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。(二)积极补充血容量尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：改变体位出现最厥、血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于 70g/L。或血细胞比容低于 25%。输血量视患者周围循
9、环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、 ，输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量(三)止血措施(1)抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在 pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在 pH510m 粪便隐血试验出现阳性，每日出血量 501ml 可出现黑粪。胃内储积血量在 250300ml 可引起呕血。一次出血量不超过 400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过00500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过 1000m1，可出
10、现周围循环衰竭表现急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于 1520mmHg)、心率加快 (上升幅度大于 10 次/ 分)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于 90mmHg、心率大于 120 次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出需积极抢救。
11、应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考3 出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日一般约 3 日才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；周循环衰竭的表现
12、经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。上消化道出血处理(一)一般急救措施严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况活动性出血期间禁食，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计十数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。(二)积极补充血容量尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输
13、全血。下列情况为紧急输血指征：改变体位出现最厥、血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于 70g/L。或血细胞比容低于 25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、 ，输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量(三)止血措施(1)抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在 pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在 pH5.0 的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内 pH 值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规予 H2 受体拮抗剂或质子
14、泵抑制剂，后者在提高及维持胃内 pH 值的作用优于前者。急性出血期应静脉途径给药。(2)内镜治疗：消化性溃疡出血约 80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等，可视各单位的设备及病情选用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。(3)手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗(4)介入治疗：患者严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗六、思考题1.呕血黑便问诊的要点有哪些？2.如何鉴别上消化道出血与下消化道出血？3.哪些出血，全科医生应及时转诊至上级医院诊治？七、推荐阅读文献1.欧阳钦.临床诊断学M.2版.北京: 人民卫生出版社,2010:12-14.2.祝墡珠.全科医生临床实践M.北京:人民卫生出版社,2013:42-50.
