1、 肾上腺皮质类固醇激素肾上腺皮质类固醇激素简称肾上腺皮质激素约有 40 余种(其中30 多种为衍生物)，它们多由胆固醇演变而来，其基本化学结构与胆固醇相似，故称为皮质类固醇或甾体。在正常情况下，垂体前叶分泌促皮质素（ACTH）刺激肾上腺皮质，分泌皮质激素。一、 肾上腺素皮质的解剖和功能肾上腺位于肾脏上端，左右各一，其重量在正常人为 1118g，可分为内外两层，内层称为髓质，分泌肾上腺素和去甲肾上腺素；外层称为皮质，占肾上腺重量的 90%，此由外向内分为三层即球状带、束状带、网状带，所分泌的激素有：1、盐皮质激素：由皮质的球状带合成与分泌，其代表为醛固酮和去氧皮质酮，主要影响水、盐的代谢。临床上
2、仅用于治疗阿迪森病和低钠血症。2、氮皮质激素：主要由皮质的网状带合成与分泌，其代表为睾酮和雄二醇，作用于性器官和影响蛋白质代谢，通常所指的皮质激素并不包括这类激素。3、糖皮质激素：由皮质的束状带合成与分泌，其代表为氢化可的松（皮质醇） ，主要影响糖和蛋白质的代谢，对水盐代谢影响较小，在临床上有广泛的应用范围。表 1、 正常人肾上腺皮质所分泌的主要激素带 种 类 主要类固醇 一日分泌量 分泌调节 球状带 盐皮质激素 醛固酮 100150mg 血管紧张素11去氧皮质酮 微量束状带 糖皮质激素 氢化可的松 1530mg ACTH皮质酮 23mg网状带 雄激素类 去氧异雄酮 男 17mg ACTH女
3、12mg 雄烯二酮 男 1.4mg女 3.4mg11羟雄烯二酮 010mg雌激素类 雌二醇 微量雌 酮 微量黄体素 黄体酮 0.40.8mg二、糖皮质激素的主要生理作用1、对糖代谢的影响：可促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用，使肝糖原增多，血糖升高，糖耐量降低，有加重或诱发糖尿病的倾向。2、对蛋白质代谢的影响：能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，造成负氮平衡，并抑制肌肉细胞对葡萄糖和氨基酸的摄取和利用，使肌肉萎缩。3、对脂肪代谢的影响：可加速脂肪的分解过程，使脂肪重新分布（造成躯干和面部脂肪堆积，而四肢的脂肪减少） ，出现向心性肥胖。4、对水和电解质代谢的影响：其作用相似于醛固酮但很弱，可
4、使水钠潴留，产生水肿、高血压，同时可使钾、钙、磷排泄增加，降低肠道钙的吸收，导致低血钾。三、糖皮质激素的主要药理作用糖皮质激素对人体的作用与剂量有关，临床上主要用它的超生理剂量的抗炎、抗过敏、抗纤维化、免疫抑制、抗病毒、抗休克等药理作用来治疗多种皮肤病。1、抗炎作用：对于感染、过敏、理化因素或创伤、缺血、坏死等各种因素引起的炎症都有抑制局部红、肿、热、痛的作用。糖皮质激素具有很强的非特异性的抗炎作用其机制为：抑制白细胞、单核巨噬细胞的管壁粘附性，阻止其血管外移行，减少炎症区的浸润；抑制受伤细胞形成促炎症的化学因子，从而降低炎症反应；稳定和延长细胞膜的静止时期，抑制毛细血管扩张并降低其通透性，使
5、病灶部位渗出液和细胞浸润减少；直接作用于血管或通过加强血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，加强血管收缩，减轻局部充血；抑制炎症介质如组胺、5羟色胺、前列腺素、缓激肽等的合成与释放；稳定溶酶体膜，防止溶酶体酶的释放，并抑制溶酶体水解酶的合成；干扰补体激活，使由于补体激活而产生的通透性因素和白细胞趋化因素减少；抑制毛细血管新生和成纤维细胞增生，因而防止或减轻炎症后期的组织粘连和肉芽形成。2、抗过敏和免疫抑制作用速发型过敏：能抑制组胺及其它炎症介质的形成和释放，大剂量时可抑制浆细胞，使抗体的形成减少而减轻或消除症状。迟发型过敏：可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴母细胞的生长，加速小淋巴细胞的破
6、坏，减轻致敏小淋巴细胞与有关抗原物质发生反应，故可抑制迟发型过敏反应。3、抗毒素作用：激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对各种内毒素的反应，减轻细胞损伤，也可以抑制内源性致热原的释放和直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低体温调节中枢对致热原的敏感性，有缓解毒血症和退高热的作用。4、抗休克作用：能抑制缩血管活性物质的缩血管作用，大剂量激素可解除内脏小动脉痉挛性收缩，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，防止蛋白水解酶的释放和由心肌抑制因子引起的心肌收缩减弱，降低外周血管阻力，改善微循环，有抗休克作用，尤其是对革兰阴性菌引起的中毒性休克有效。5、抗核分裂作用和萎缩作用：能抑制 DNA 的合
7、成，阻止细胞的分裂，从而抑制成纤维细胞的增生，使真皮胶原合成减少，表皮细胞分裂与 DNA 复制减少，因而引起表皮和真皮的萎缩，此有利于瘢痕的消退。由于成纤维细胞、肉芽组织和新生毛细血管形成受抑，故可使创口或病灶修复过程延迟。6、对间叶组织的作用：激素能缓和间叶组织（尤其是结缔组织）对各种伤害性刺激物引起的反应，增强机体对病理损伤的适应性和抵抗力。7、对血液系统的作用：能促进骨髓的造血功能，增加血液中红细胞和血红蛋白的含量，减少红细胞的破坏。促进中性粒细胞从骨髓进入血液，使血液中性粒细胞增高，并使血小板增多。同时减少淋巴细胞和嗜酸细胞的生成和加速其凋亡，降低血液中嗜酸粒细胞和淋巴细胞的数量，使淋
8、巴组织萎缩。也可提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。8、对心血管的影响：可提高心肌收缩功能，加速传导系统的作用，抑制传导组织的炎症反应；增加小血管对儿茶酚胺的敏感性，起到改善微循环的效果。但大剂量、长时间使用糖皮质激素可引起心肌退行性变和心肌损伤，降低心肌收缩力。9、对中枢神经系统的影响：能降低大脑抑制性 r氨基丁酸的浓度，增强中枢神经系统的兴奋性，长期大剂量应用糖皮质激素可引起欣快、易激动、失眠、幻觉，少数患者出现焦虑、抑郁，甚至诱发精神病。10、对内分泌系统的影响：可抑制下丘脑垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH） ，从而抑制肾上腺皮质分泌皮质醇，导致肾上腺皮质萎缩，在应激状态下易发生肾上腺危
9、象。也可抑制垂体促甲状腺素的分泌，而甲状腺素又能影响糖皮质激素的清除。由于抑制肠道吸收钙，使血钙降低，而代偿性引起甲状旁腺激素分泌增多。11、对 HPA 轴的影响：皮质醇（氢化可的松）的分泌受下丘脑垂体肾上腺轴（HPA 轴）调节，下丘脑促皮质素释放激素（CRH）通过下丘脑垂体系统刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素（ACTH）进入血循环，刺激产生 cAMP 和分泌皮质醇。血液中糖皮质激素对下丘脑具有反馈作用，可抑制下丘脑释放 CRH，从而使 ACTH 分泌减少，肾上腺皮质的分泌随之减少。人体在正常情况下，ACTH 和皮质醇分泌处于相对恒定的水平。12、生长停顿：糖皮质激素可降低生长激素和胰岛素样生
10、长因子1 生成，延缓骨成熟。13、对消化系统的作用：能通过胆碱能神经的作用，刺激消化腺的分泌功能，促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃粘液生成，易导致胃、十二指肠溃疡，甚至发生出血、穿孔等并发症。由于可使甘油三脂增高，促使胰腺分泌粘液增加，导致胰腺导管堵塞而产生胰腺炎。可增加食欲14、白内障和青光眼：其作用机制不清。15、机会性致病菌感染：系由于损伤了机体的正常免疫功能和防御能力。在皮肤科，主要利用激素的抗炎、抗过敏和免疫抑制的作用来治疗各类皮肤疾病。四、各类皮质激素制剂的特点1、促皮质素（ACTH）系一种生物制剂，可人工合成，它作用于肾上腺皮质细胞的受体，在数分钟内通过激活细胞膜上的腺苷酸环化酶
11、，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）增加，促进胆固醇转化为孕烯醇酮，使肾上腺皮质合成并释放氢化可的松、皮质酮、性激素和醛固酮。其中以氢化可的松最为明显，通常在注射促皮质素后，其生理和药理作用与使用氢化可的松相似，但前提必须是肾上腺皮质功能健全时才有作用。在正常情况下，促皮质素受下丘脑的促皮质素释放激素所控制。在平静的生理条件下，一昼夜肾上腺皮质分泌入血的氢化可的松约 30mg， （当每日给予的糖皮质激素30mg 氢化可的松或等效剂量时，将抑制 HPA 轴，如果给药时间1 个月的短期糖皮质激素治疗是不会发生 HPA 轴抑制。通常在停止外源性糖皮质激素治疗后，内源性 HPA 轴的功能将在 48 小时
12、内恢复。 ）在应激条件下，所分泌的氢化可的松一昼夜可达 250mg 左右。静脉点滴注射水剂 ACTH25 单位，持续 8 小时，能维持药效 24 小时，并可使肾上腺皮质兴奋达到最大限度，增加剂量并不能使肾上腺皮质反应显著增加。ACTH 目前主要作为长期使用皮质激素过程中，刺激皮质功能之用。2、考的松：又称皮质素。该药升高血糖的作用和发生胃溃疡的趋势比强的松小，但有明显的潴钠排钾作用，且易发生柯兴氏综合征。考的松因钠潴留引起的高血压的作用是在强的松与促皮质素之间。3、氢化可的松：又名皮质醇。此药的优点是将乙醇溶液及氢化可的松琥珀酸钠直接静脉滴注而迅速发挥作用。其抗炎作用是考的松的 1.25 倍，
13、对电解质代谢的影响类似于考的松。4、强的松：又称泼尼松、去氢考的松。此药潴钠排钾作用比较慢，在治疗量时发生血压升高和柯兴氏综合征的趋势较小，但发生溃疡病、血糖升高和皮下淤血的趋向较大。5、强的松龙：又称泼尼松龙、去氢氢化可的松。其作用与强的松相同，但也有认为其抗炎作用不如强的松可靠，局部刺激性较小，其醋酸混悬液可用于局部注射。6、甲基强的松龙：又称甲基泼尼松龙、甲基去氢氢化可的松。其抗炎作用约为考的松的 7 倍，对钠潴留作用较弱，无水潴留和排钾的作用，引起精神紊乱、胃溃疡和脱钙的倾向小。其混悬液分解缓慢，作用持久，可供肌肉、关节腔内注射。因琥珀酸钠制剂为水溶性，可用于静脉注射。该药的缺点是治疗
14、量与中毒量很接近，且紫外线及荧光可促使破坏，故必须避光。7、氟羟强的松龙：我国商品名为去炎松，又称曲安奈德、氟羟泼尼松龙、氟羟氢化泼尼松、确炎舒松。此药的优点同甲基强的松龙，不引起水钠潴留和排钾过多。其缺点也与甲基强的松龙相同，即治疗量与中毒量接近，且在用药初期，可引起严重的食欲减退、嗜睡、体重减轻等，若长期使用可使骨骼肌尤其是股四头肌发生营养不良、肌肉无力。该药可用于关节腔内和局部注射。8、地塞米松：又称氟甲去氢氢化考的松、氟美松。其抗炎作用强，极少引起钠潴留，引起水肿、高血压作用轻。但对垂体肾上腺皮质系统有较强的抑制作用，可用于肾上腺皮质亢进症的诊断。其副作用为体重增加、满月脸、精神症状、
15、皮肤感染及胃肠道不适等症状。该药可用于静脉注射，作用快，用药后1520 分钟即发生作用，多由于危急病人的抢救。9、倍他米松：本品为地塞米松的同分异构体，其不同点仅在 16 位的甲基为 B 位置。在糖皮质激素中它的抗炎作用最强，极少引起钠、水潴留和排钾的副作用，甚至有排钠利尿的现象。该药与氟羟强的松龙相似，也可引起食欲不振、体重减轻等副作用，但程度较轻。10、复方倍他米松：本品为 1ml 内含 7mg 倍他米松（相当于强的松 58.3mg） ，其中有 5mg 为脂溶性的二丙酸倍他米松（此吸收缓慢）和 2mg 为水溶性的倍他米松磷酸钠（具有起效快的特点），给药注射后第 14 日代谢 80%（相当于
16、 46.6mg 的强的松的作用） ，而第 1 日的作用相当于 16.6mg 强的松,日均作用为11.66mg 强的松；第 510 日则代谢 10%，相当于 5.8mg 强的松。具有作用持久，不良反应少，可肌注或局部注射的特点。特别适用于短期内能显著改善病情而无需精确定量的疾病如轻中度药疹、急性皮炎、湿疹、急性荨麻疹等过敏性疾病和带状疱疹、严重的玫瑰糠疹、丘疹性荨麻疹等自限性皮肤病表 常用激素的种类、效能比较及用量表药品 生物 半衰期 抗炎效价 规 格 等效剂量 用 法 超过（小时） （mg） 下述用量可致反馈抑制（mg）(短效药)可的松 12 0.8 25mg/片 25 口服 2035氢化可的
17、松 12 1.0 25mg/瓶 20 静滴 1530（中效药）强的松 1236 34 5mg/片 5 口服 7.510强的松龙 1236 35 5mg/片 4 口服 7.510甲基强的松龙1236 35 4mg/片 4 口服 7.510静注静滴氟强的松龙 1236 8 1.5 口服 7.510氟羟强的松龙（曲安奈德） 1236 35 4mg/片 4 口服 7.510（长效药）对氟米松 48 50 2 口服 35地塞米松 48 2840 0.75mg/片 0.75 口服 11.55mg/支 0.75 肌注静注 11.5静滴倍他米松 48 70 0.50.6mg/片 0.50.6 口服 11.5注
18、：各种糖皮质激素的血浆半衰期与生物半衰期无关，因为糖皮质激素作用的时间不取决于其在血液中存在的时间，而取决于其生物活性半衰期。生物活性持续时间的测定是给予单剂量糖皮质激素后，测定其对 ACTH 抑制的持续时间。生物活性持续时间与糖皮质激素的作用呈正相关，与盐皮质激素的作用呈负相关。五、糖皮质激素的给药途径通常以口服为主，静脉滴注适用于抢救或不便口服者。用于静脉注射的制剂一定为水溶性，混悬剂不能作静脉注射，静脉注射效价大于口服。1、口服治疗：其优点是简便、易行，病人依从性好。2、肌肉注射：用于不宜或无法口服者，但对 HPA 轴（即下丘脑垂体肾上腺轴：在生理条件下下丘脑产生促皮质激素释放因子CRF
19、 刺激腺垂体嗜碱性粒细胞分泌 ACTH，ACTH 刺激肾上腺皮质产生皮质醇，不产生盐皮质激素。血浆皮质醇可以反馈抑制 CRF 和 ACTH的分泌。 ）抑制比口服大，肌注一次曲安奈德，可抑制 HPA 轴 34周。3、静脉注射或滴注：作用快，不良反应少，可减少糖皮质激素在体内的维持时间，适用于病情危重者。六、糖皮质激素在皮肤科的临床应用1、急性或危及生命的疾病如过敏性休克、急性荨麻疹、血管性水肿伴有喉头水肿、蜂蜇伤等。2、某些病情较重的急性自限性皮肤病如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、急性放射性皮炎、植物日光性皮炎、重症日光性皮炎、血清病、严重的接触性皮炎、染发皮炎、泛发性湿疹、严重
20、的特应性皮炎、自敏性皮炎、严重的脂溢性皮炎、红皮病、变应性亚败血病、嗜酸细胞增多性皮炎等。3、病情严重而难治，用激素后虽不能根治疾病，但能制止病情迅速发展或缓解症状如大疱病（各型天疱疮、类天疱疮、疤痕型类天疱疮、妊娠疱疹、获得性大疱性表皮松解症、线状 IgA 大疱性皮病、疱疹性皮炎、家族性良性慢性天疱疮、中毒性表皮坏死SJS/TEN 等） ；自身免疫性疾病（红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、嗜酸性筋膜炎、混合结缔组织病、干燥综合征、结节性脂膜炎、白塞氏病、系统性硬皮病等） ；血管炎（皮肤性Sweet 综合征、白塞氏病、过敏性紫癜、变应性皮肤血管炎、荨麻疹性血管炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、硬红
21、斑（与抗痨药同用）等；系统型结节性动脉周围炎、Wegengr 肉芽肿等） ；代谢障碍性皮病如组织细胞增生症、硬化粘液性水肿、新生儿硬化症、类脂质渐进性坏死、环状肉芽肿等；皮肤肿瘤如皮肤淋巴瘤、皮肤血管瘤等。4、作为一种应急措施以控制症状如泛发性脓疱型银屑病、关节型银屑病、红皮病型银屑病、疱疹样脓疱病、急性泛发性扁平苔藓、毛发红糠疹、玫瑰糠疹等。5、其它：对一些顽固难治的皮肤病如泛发型白癜风、皮肤黑变病、斑秃（普秃和全秃） 、囊肿性痤疮、化脓性汗腺炎、结节病、痒疹、慢性光化性皮炎、播散性神经性皮炎、预防带状疱疹后遗神经痛等。七、禁忌症1、绝对禁忌症：抗菌药物不能控制的系统性细菌、真菌等感染性疾病
22、；原发性单纯疱疹、单纯疱疹性角膜炎等急性病毒性疾病；活动性肺结核；严重的精神病；活动性溃疡病，新近胃肠吻合术后；糖皮质激素高度过敏者。2、相对禁忌症：高血压、充血性心力衰竭、早期精神病、忧郁症、消化道溃疡、结核菌素试验阳性者、糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松、白内障、青光眼、血栓、妊娠早期和产褥期。八、用药原则1、足量开始：不用则以，要用一定要用足量，不要从小量开始逐渐加大至有效为止。对病情轻中时开始用量按强的松（即泼尼松）的剂量计算为 2040mg/d;中重时用 4060mg/d;病情危重时用 100200mg/d，以尽早控制病情为准。糖皮质激素临床用量以泼尼松的剂量计算分为大剂量即60mg/d
23、；中剂量即 4060mg/d；低剂量即40mg/d 和生理替代剂量即 57.5mg/d。2、疗程：分为短期疗程即用药数日至 23 周；中期疗程即34 周以上至 34 月；慢性疗程、无限期。根据不同的疾病、病情及患者对药物的反应，选择不同的剂量和疗程，治疗开始时用较大的剂量控制病情，若疗效不满意可增加原剂量的 25%100%，必要时采用冲击疗法。当应用超大剂量治疗时，一旦达到满意的疗效应立即减药，超大剂量用药不超过一周，以后逐渐减量。3、逐渐减量：在疾病控制后，应用糖皮质激素治疗34 周，此时可能对 HPA 轴产生抑制，故应减量。每次减量均不宜超过原剂量的 1/61/4，原剂量大时可减得快些，反
24、之则应慢慢减量。粗略估计法：每次可减去原剂量的 20%30%，病程在一个月左右者，每 12 周减一次；病程为中期或慢性者，每 34 周减一次。按糖皮质激素剂量计算：如泼尼松由总量 100mg/d 减至60mg/d，每次减 20mg/d；总量由 60mg/d 减至 2030mg/d，每次减10mg/d；总量由 2030mg/d 减至 10mg/d，每次减 5mg/d；总量为10mg/d，每次减 2.5mg/d 或 1mg/d,减至停药为止。减药的速度：原则上遵循剂量大则快减，剂量小则慢减；对严重的可能危及生命的疾病激素剂量应减得慢些；自限性疾病应在23 周左右减完糖皮质激素量；其他疾病介于二者之
25、间。对于较短疗程的的糖皮质激素，减量可达到以下目的：在 23 周左右达到停药；在 34 周内达到生理剂量；若达不到上述两个目的，尽可能改为隔日疗法。3、在减量过程中若疾病出现“反跳”现象，应当及时加大剂量，通常需超过原剂量才能控制病情。4、对长期用药的患者，应寻找最合适的最小维持量。天然皮质激素(皮质素、皮质醇)和含氟的激素（如地塞米松）均不宜应用长疗程治疗。九、给药方法 大多数糖皮质激素治疗多采用早晨一次给药，目的是减轻对 HPA 轴的抑制，若药物剂量过大或疾病较重，也可分次给药。1、单剂量疗法：可减轻糖皮质激素对 HPA 轴的抑制，多采用每天早晨一次给药，常用于短程治疗者或疾病处于急性期。
26、2、一日分次给药法：对糖皮质激素用量过大或疾病较为严重，可采用分次给药，以提高胃肠道的吸收率和维持较为恒定的血药浓度。3、时辰给药法：由于糖皮质激素的内源性分泌具有生物节律性，每天上午 68 时左右血中皮质醇浓度为 15g/dl（处于最高峰），午夜 0 点至上午 9 时的分泌量约占 24 小时总分泌量的 70%，中午分泌量开始下降，到黄昏时血中含量仅为 12g/dl，午夜 0 点降至最低，故将给药的时间与上述分泌情况同步化，即每晨给药一次（给一日的量） ，可达到治疗的最高疗效且可使药物的毒副作用及停药后的不良反应降到最低限度，并且上午 HPA 轴系统对血液循环内的糖皮质激素的敏感性最低，不影响
27、 ACHT 的分泌，现主张激素的用法是：强的松上午 8 时一次给药；氢化可的松也上午一次给药；地塞米松则可将全日量分为上午 8 时和下午 4 时给药。此方法适用于中程或长程治疗者。4、冲击疗法：即在短时间内给予巨量激素，以获得用普通给药法难以达到的疗效。本方法适用于治疗每日使用糖皮质激素剂量较大，但疾病仍未控制的危重患者如寻常型天疱疮、大疱性类天疱疮、皮肌炎、红斑狼疮性脑病、狼疮性肾病、重症药疹、重症多形红斑、坏疽性脓皮病、中毒性表皮坏死松解症等。冲击疗法的目的是在短时间内迅速控制疾病，尽快恢复至常规剂量，以减少不良反应。其优点是疗效高、见效快、副作用较少，冲击后激素的维持量较小，症状缓解有望
28、延长。冲击疗法的条件：冲击前血、尿、便常规，电解质，肝、肾功能，胸片，心电图，血压，血糖等均正常者；在 60 岁以下；无消化道溃疡、胆结石、高血压、心血管疾病、糖尿病、白内障、青光眼、精神病、癫痫、对糖皮质激素过敏及不宜用大剂量糖皮质激素治疗者。在冲击过程中患者应住院，期间要密切观察患者的血压、心率、心律、电解质等，需进行心电监护。对服用利尿剂、低钾血症、水电解质紊乱的患者禁用冲击疗法。冲击疗法的副作用：最主要的是猝死，其原因可能是排钾过多，血钾大量进入细胞内，导致电解质紊乱所致。此外，一过性高血压、严重的心律失常、高血糖、应激性溃疡、胃肠道出血、急性胰腺炎、过敏性休克等不良反应。方法：静滴大
29、剂量糖皮质激素如甲基强的松龙、地塞米松等。其冲击量（即超大剂量）250mg/d;亚冲击量为250mg/d（高于大剂量） 。基本方法是将甲基强的松龙 1.0g/d 或 500mg/d 或 300mg/d加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液中静滴，滴注时间维持在 312 小时（滴注时间必须2 小时） ，每日一次，连用 35 日为一疗程，然后恢复到冲击前剂量，冲击疗程需根据患者的病情适当间隔（间隔一般35 日）后多次重复。甲基强的松龙 的冲击疗法也可以采用四三二（即甲强龙的冲击剂量为 400/300/200mg/d） ；三二一（即300/200/100mg/d）;二二二（即 200/200/200mg/d
30、）;五三二（即500/300/200mg/d） ；六四二（即 600/400/200mg/d） 。地塞米松 100mg/d 或 150mg/d 或 300mg/d 加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液中静滴。氢化可的松 800mg/d 加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液中静滴。也有用强的松龙口服冲击疗法治疗，可获得与静脉冲击相当的疗效即每日服一次，3 日的剂量为 300mg/d、200mg/d 和 100mg/d,此法较为安全、方便、经济。5、隔日疗法：即在每隔日 1 次（早上）给予 48 小时的激素总量。此疗法的作用原理是糖皮质激素的抗炎作用不取决于激素在血液中存在的时间，而取决于激素的生物半衰期。中
31、效糖皮质激素药物如强的松的抗炎作用持续时间比对 HPA 轴抑制时间长，隔日疗法的优点是可减少肾上腺皮质的萎缩和减轻柯兴氏症，尤其是对儿童可减轻糖皮质激素对其生长发育的影响，且易于停药，由于强的松（龙）的生物半衰期为 1236 小时，故适用于隔日间歇疗法。本疗法仅用于长期小剂量激素维持治疗的患者。目前不主张在治疗开始即用隔日疗法，应在用糖皮质激素一日疗法将疾病控制后再改为隔日疗法。长期应用隔日疗法的患者撤掉糖皮质激素比一日疗法快，并可减轻或消除糖皮质激素的不良反应，但不能减轻白内障、骨质疏松和骨质破坏的形成。转换隔日疗法的先决条件：疾病已控制，糖皮质激素剂量已减至每日 3020mg 以下，仅用早
32、晨单次给药者。隔日疗法每 48 小时的总剂量不变。具体转换方法：将第一日剂量加倍，停止第二日的激素量如原每日 20mg 变为隔日 40mg；逐渐增加第一日剂量，减少第二日激素量如原每日 20mg，变为 25mg、15mg；30mg、10mg；保持第一日剂量，减第二日激素量如原每日 20mg，变为20mg、15mg；20mg、10mg；20mg、5mg。根据患者的耐受性，其变化间隔可从一日至数周不等。改变剂量通常为：总量40mg/d，每次改变 10mg/d；总量20mg/d，改变 5mg/d；总量20mg/d，改变2.5mg/d。若在剂量调整的过程中出现肾上腺功能不足或疾病的“反跳” ，需立即改
33、为以前能耐受的治疗剂量。6、对病情危急，用于抢救或不能口服者，可采用糖皮质激素静滴或静注，对同一折算剂量而言，静注的效价常大于口服。7、皮损内注射：可用于瘢痕疙瘩、囊肿性痤疮、结节性痒疹、疥疮结节、神经性皮炎、慢性湿疹等。注射用药有复方倍他米松（得宝松） 、驱安奈德混悬液等。将上述药物与 2%利多卡因注射液按所需比例混合后，注入皮损局部。不良反应有局部皮肤萎缩、出血、感染、溃疡形成、皮肤色素减退或色素沉着等。十、不良反应和副作用在糖皮质激素治疗中约有 20%的患者可发生各种副作用，其中 5%10%出现严重的副作用，若处理不当可致死亡。副作用的发生与用药剂量和用药时间有关。有研究表明每日给予强的
34、松 2030mg（或其他制剂的等效剂量） ，维持 1 周以上则易发生副作用，用药3 个月者副作用可达 80%。1、不良反应：长期大剂量应用糖皮质激素可出现四个不良反应医源性肾上腺皮质激素功能不全：应用一般剂量的糖皮质激素如强的松 1530mg/d1 个月，或大剂量（如强的松 5075mg/d）3 天，由于体内的皮质醇超过正常水平，通过负反馈作用，使HPAZ 轴受到抑制 ，垂体 ACTH 分泌减少，因而内源性皮质醇分泌功能减退，产生肾上腺皮质萎缩，一旦停药，外源性糖皮质激素减少，而内源性激素又不能立即分泌，特别是在应激状况下（如外伤、出血、手术、创伤、感染等）可出现肾上腺皮质功能不全的症状如乏力
35、、食欲不振、低血糖、低血压等，故较长时间使用糖皮质激素不能突然停药，应缓慢减量；如果在用药期间发生应激如外科手术时，需补充糖皮质激素的用量，可在手术前一天晚上和手术当天，每 8小时静滴氢化可的松 100mg/次，以后每日减少 50%，直到手术前的糖皮质激素的剂量。对较严重的感染、外伤、心肌梗死也可用应激剂量。若在停药后 12 年内遇见应激情况时，还需加用糖皮质激素。医源性肾上腺皮质功能亢进（Cushing 综合征）：长期大剂量应用糖皮质激素可引起糖、脂肪、蛋白质、水、盐代谢紊乱，导致脂肪的再分布，出现满月脸、向心性肥胖、水牛背等柯兴氏综合征样体态，并有高血压、高血糖、水肿、低血钾、皮肤变薄、萎
36、缩纹、痤疮、多汗、多毛、体重增加、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合延迟、骨质疏松、自发性骨折等表现和高甘油三酯血症，此通常在停用糖皮质激素后逐渐自行消失。激素撤退综合征：在常规剂量用药或大剂量应用糖皮质激素较长时间的患者在突然停药或减药速度太快时可出现发热（很少39） 、恶心、呕吐、情绪消沉、极度疲劳、肌肉和骨关节酸痛、低血压、低血糖，甚至虚脱等，称为撤药综合征。这是由于机体内激素水平突然下降所致，此时适当补充糖皮质激素即可缓解，待上述症状改善后再缓慢减量。指尖脱屑是撤药综合征诊断的特殊指征，系由于糖皮质激素抑制 胡萝卜素转化为维生素 A，当激素治疗突然停止，使大量的 胡萝卜素迅速转化为过量的循环维
37、生素A，而出现轻度的维生素 A 中毒的临床表现。疾病过程中的反跳现象：指长期用药后减量速度太快或突然停药时原有疾病复发或症状加重的现象，其原因可能是患者对糖皮质激素产生了依赖性或原有疾病尚未充分控制所致。2、激素的副作用心血管：可引起高血压、动脉硬化、心力衰竭和心、脑、肺、肾血栓形成；免疫系统：可抑制细胞和体液免疫，使机体防御机能降低，可诱发细菌、分枝杆菌、真菌、病毒的感染或使体内潜在病灶扩散，也可掩盖隐匿性感染或并发感染；消化系统：使食欲亢进，可诱发和加重胃、十二指肠溃疡，甚至出血和穿孔、脂肪肝、食管反流、恶心、呕吐；代谢内分泌系统：有向心性肥胖、体重增加、低钾血症、钠潴留、高甘油三脂血症、
38、性欲异常、阳痿、高血糖（并可使原有的糖尿病恶化，使隐性糖尿病变为显性） 、尿糖阳性称为类固醇性 糖尿病。此停药后会逐渐缓解，若不能停药者，应给予胰岛素治疗；血液系统：可使嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞减少，易发生血栓和出血倾向；肌肉骨骼系统：有骨质疏松、肌无力、肌肉萎缩(皮质激素性肌病多发生于长期应用含氟的糖皮质激素如地塞米松、倍他米松或曲安奈德等，由于蛋白质代谢呈负氮平衡及钾的丢失，使肌肉软弱无力，发生肌肉萎缩尤以下肢近端肌肉为著，此时尿肌酸排出增多，而肌酸磷酸激酶 CPK 在正常范围。)、无菌性股骨头缺血坏死（即 INB 在糖皮质激素治疗的患者中有 6%发生股骨头坏死，出
39、现患处疼痛，活动时加剧，严重者致残。一旦发现 INB 应减少激素的剂量，尽量减轻负重，必要时手术治疗） ；精神神经系统：可致失眠、不安、抑郁、欣快、易激动、焦虑、性格改变、诱发精神失常，一旦停药症状可以消失，可给予安定治疗。也可引起儿童惊厥、诱发癫痫、硬膜外脂肪过多症、外周神经病变、假性脑瘤；眼科：可致眼压升高，引起青光眼、白内障、屈光改变、真菌性角膜炎。有糖尿病、近视、家族性青光眼病史者，应用糖皮质激素可增加眼压，停用激素后升高的眼压不能恢复；儿童：小儿长期应用糖皮质激素可使发育受影响，生长迟缓、骨骼成熟过早， ；女性：可使月经不规则、低钙血症、胎儿先天性畸形、流产、死胎；皮肤：可出现萎缩纹
40、、毛细血管扩张、色素改变、紫癜、痤疮、多毛症、细菌感染、糠秕孢子菌性毛囊炎、黑棘皮病等，也可延缓伤口愈合。局部注射糖皮质激素可发生皮下脂肪萎缩、注射药物结晶沉淀。3、少见的严重并发症：可见肾上腺危象、消化道穿孔、胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、严重的机会性致病菌感染、机会致病性肿瘤等。4、各种糖皮质激素不良反应的比较各种糖皮质激素的不良反应的比较种 类 水 排 高 精 食 消 紫 多 满 痤 骨 糖 感 肾 钠 血 神 欲 化 月 质 尿 上潴 钾 压 反 体 道 癜 毛 脸 疮 疏 病 染 腺留 应 重 溃 松 皮增 疡 质加 萎缩可的松 + + + + + + + + + +
41、 + + + + + +氢化可 + + + + + + + + + + + + + +的松泼尼松 + + + + + + + + + + + + + +泼尼松 + + + + + + + + + + + + + +龙甲泼尼 + + + + + + + + + + + + + +龙曲安奈 - + + + - + + + + + + + + +得 + +地塞米 + + + + + + + + + + + + + +松 + + + +倍他米 + + + + + + + + + + + + + +松 + + + +从上表可见可的松的潴钠排钾、水钠潴留作用强，易引起高血压。曲安奈德、地塞米松、倍他米松等
42、含卤素的糖皮质激素，水钠潴留作用弱，但其精神症状、满月脸、肌营养不良和消化道溃疡等症状明显，故临床应用时应适当选择。十一、注意事项1、 糖皮质激素与药物的作用增加各种糖皮质激素血清水平或毒性的药物有酮康唑、红霉素、克拉霉素、雌激素、口服避孕药。降低各种糖皮质激素血清水平或活性的药物有抗酸药、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、麻黄碱。糖皮质激素可以增加下述药物的体内水平和毒性：糖皮质激素与利尿剂合用，可增加排钾，导致低血钾，并增加洋地黄的毒性；糖皮质激素与环孢素合用，既增加免疫作用，也增加其毒性作用。糖皮质激素可以降低下述药物的体内水平或活性：异烟肼、胰岛素、口服抗糖尿病药、水杨酸盐。糖皮质激素可以增
43、加或减低华法林的抗凝活性；糖皮质激素与两性霉素 B 合用能降低血钾。2、糖皮质激素对妊娠、哺乳的影响妊娠期：系统使用糖皮质激素（FDA 分类为 C） ，有实验研究发现动物妊娠期使用糖皮质激素与腭裂、胎盘形成不充分、自发性流产和胚胎在子宫内生长迟缓的危险性升高有关。人类大剂量使用糖皮质激素与婴儿生长抑制、内源性激素分泌抑制以及激素的潜在危险有关。有报道妊娠期使用泼尼松的婴儿出现先天性白内障。目前认为妊娠期应用10mg/d 泼尼松并不禁忌。外用糖皮质激素（FDA 分类为 C） ，妊娠期外用糖皮质激素与胎儿的危险性无明显关系。超强效的外用糖皮质激素的药品说明书已明确警告妊娠期或准备妊娠的患者不能大量、广泛和长期使用。通常短期外用糖皮质激素与先天性畸形无关。哺乳期：系统使用糖皮质激素不影响婴儿血液化学或感染率，故认为哺乳期使用糖皮质激素是“安全的” 。若长期使用或激素用量20mg/d 时，应将泼尼松改为泼尼松龙，且在服药后 34 小时喂奶可使药物接触婴儿达到最小。外用糖皮质激素在哺乳前不能用于乳房，有报道母亲将糖皮质激素制剂外用于乳头，婴儿出现高血压。3、可的松与泼尼松必须在肝脏内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能发挥作用，若肝功能不正常时，宜直接选用氢化可的松和泼尼松龙。4、皮肌炎、多发性肌炎患者不宜系统使用含卤素的糖皮质激素如地塞米松、倍他米松、曲安奈德等，以免加重肌炎。
