1、1型糖尿病在中国糖尿病人中占9%左右，在青少年多见。它病情急、症状较重，有多饮多尿，体重下降，可以出现酮症酸中毒，酮症酸中毒是1型糖尿病的主要并发症，胰岛素疗效较好。一、糖尿病概述1糖尿病的概念糖尿病是一种多病因导致的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗，造成以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。所有的糖尿病都符合此条件。2糖尿病的诊断标准 糖尿病的诊断目前用静脉葡萄糖氧化酶法测定血糖，不能用手指血糖作为诊断依据。具体是：（1）空腹血糖7.0mmol/L；（2）餐后两小时血糖11.1mmol/L；（3）随机血糖11.1mmol/L。这对1型糖尿病和2型糖尿病都适用。可能以后中国会用糖化血红蛋白作为糖尿病诊断
2、的依据，但现在中国糖化血红蛋白测定方法还不统一，测定结果也不太一致，目前主要还是用血糖的办法进行糖尿病诊断。3糖尿病的分型按照1997年国际糖尿病联合会的诊断标准，糖尿病一共分成四种类型，1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型的糖尿病以及妊娠糖尿病。1型糖尿病占糖尿病总人数大概9%左右，2型糖尿病占糖尿病总数的90%。其他特殊类型的糖尿病是指由其他原因，如胰腺的原因、内分泌的原因、遗传的原因导致的糖尿病。其他特殊类型糖尿病种类非常多，但是病人并不很多，大概占1%。由此可推出 1型、2型以及其他特殊类型糖尿病，已经到百分之百，妊娠糖尿病不占比例，因为妊娠只是人生的一个过程，只是几个月的时间，所以妊
3、娠结束以后还要重新分类。从分型的比例可以看出，2型糖尿病是糖尿病的主体，但1型糖尿病比例也相当高，特别是在我国这样一个人口大国，儿童比例很大，1型糖尿病的总人数很高。4儿童糖尿病儿童糖尿病是指儿童，包括幼儿、青少年期间所得的糖尿病。儿童糖尿病者以1型糖尿病较多。但随着生活水平的提高，肥胖儿童的比例增加，儿童2型糖尿病患病率也在增加。分型 1型 2型起病 急，症状明显 慢临床特点 多饮多尿，体重下降，酮症酸中毒胖，家族史，种族性，黑棘皮病C 肽 低 正常或高抗体 可阳性 阴性自身免疫病 有 无上表是儿童青少年两型糖尿病的对比。从起病看，1型糖尿病病情急、症状比较重，2型糖尿病相对比较缓，症状也不
4、太明显。从临床特点看，1型糖尿病有多饮多尿，体重下降，发病时会出现酮症酸中毒，酮症酸中毒是诊断1型糖尿病的重要依据。而2型糖尿病一般孩子比较胖，家族、种族倾向更加明显，另外由于2型糖尿病胰岛素抵抗非常明显，可以出现黑棘皮病，表现为肥胖，全身皮肤较黑，尤其是颈部、腋下和腹股沟皮肤皱褶处皮肤又黑又粗糙，这是胰岛素抵抗的一个标志，也是2型糖尿病的标志。从胰岛素和 C 肽看，1型糖尿病胰岛素和 C 肽都比较低，而 2型糖尿病胰岛素和 C 肽往往正常，甚至还很高。从抗体看，特别和1型糖尿病相关的抗体有 ICA 胰岛细胞抗体、IAA 胰岛素自身抗体、GAD 谷氨酸脱脂酶抗体，这三个抗体在1型糖尿病可能是阳
5、性，也可能是阴性，阳性可以诊断1型糖尿病，但阴性不能排除1型糖尿病。而在2型糖尿病中抗体是阴性的。另外1型糖尿病有自身免疫基础，所以1型糖尿病患儿可能有其他的自身免疫性疾病，而2型糖尿病没有。通过以上这些特点可以把1型糖尿病和2型糖尿病做区别。1型糖尿病有哪些特点，是如何分类的呢？二、1型糖尿病的特点与分类（一）1型糖尿病的特点11型糖尿病原名是胰岛素依赖型糖尿病，代号是 IDDM，现在已经不这样用了。而且原来有人把1型糖尿病写成罗马字母的型，现在一定要写成阿拉伯数字的1型。21型糖尿病在中国糖尿病人中占9%左右，儿童较多。有人发现更年期也是1型糖尿病发生的重要阶段。3某些自身抗体可能阳性，I
6、CA 、IAA 和 GAD，查这些抗体有利于 1型糖尿病的诊断。4发病较急，容易产生酮症酸中毒。5青少年多见，胰岛素疗效较好。有些1型糖尿病的患儿或父母认为1型糖尿病更重，1型糖尿病必须打胰岛素，2型糖尿病不一定打胰岛素，这实际是一个误区，1型糖尿病的轻重并不在于是否打胰岛素，而主要在于有没有严重的并发症。61型糖尿病相关基因较少，所以从基因治疗的角度，它可能较早被根治。（二）1型糖尿病的分类1型糖尿病分成免疫介导型糖尿病和特发性1型糖尿病，这两者的差别是免疫介导的1型糖尿病有免疫参与糖尿病发生发展的证据，而特发性1型糖尿病没有免疫介导的证据，是一种特发的1型糖尿病。1免疫介导1型糖尿病是指有
7、任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病。有 HLA 基因-DQA、DQB 和 DQR 位点的某些等位基因频率变化。所以免疫介导的1型糖尿病和 HLA 基因相关。另外体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体，伴随其他免疫性疾病，如 Graves 甲亢、桥本甲状腺炎和阿狄森病。2成人隐匿型自身免疫性糖尿病这一型糖尿病也是1型糖尿病，但是开始像2型糖尿病，容易误诊。特点是东方人发病较多，与2型糖尿病相似，但是糖尿病相关抗体可阳性，最终需胰岛素治疗，否则容易发生糖尿病酮症酸中毒。3特发性1型糖尿病患者有明显家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗。 但在病程中胰岛 细胞功能不一定呈进行性减退。在发病初亦无
8、任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛 细胞自身抗体检查始终为阴性。三、1型糖尿病流行病学1型糖尿病的流行病学有以下特点：1. 发病率低，患病率约为2型糖尿病的十分之一。2发病与国家、地区、性别、年龄有一定关系。比如在亚洲国家1型糖尿病患病率相对比较低，在欧洲国家就比较高。在欧洲本身，南北地区差别也很大，欧洲南部像意大利等国家1型糖尿病患病率较低，而北欧国家像芬兰、瑞典、挪威发病率较高。1型糖尿病在性别中也有一定差距。多份报告指出女孩发病率稍高，但差别不是很大。另外1型糖尿病发病与年龄有一定关系，中国的情况是青春早期或整个青春期1型糖尿病患病率是一个高峰状态。3发病有一定的季节性。天气从冷
9、转暖或从暖转冷过程中发病率会高一些，特别是春季。1988年-1996年，我国做过1型糖尿病发病率的调查。 1型糖尿病发病率较低，发病症状比较突出、较难于漏诊，所以当时用的办法叫做捕获再捕获法，计算出中国1型糖尿病的发病率。在1988年-1996年，0-14岁大概每年10万人中有0.57人发病，据估计，中国儿童 1型糖尿病总的患病人数大概是400万。4. 1 型糖尿病的病因学跟遗传因素有关，遗传因素又分主效基因和次效基因。另外是免疫因素，体液免疫和1型糖尿病关系密切，比如 ICA、IAA、GAD 抗体都是和1型糖尿病的发生发展有关系的免疫因素。5. 1型糖尿病还受环境因素的影响，比如感染、饮食和
10、生活方式。1型糖尿病有哪些常见的急慢性并发症？四、1型糖尿病常见并发症（一）糖尿病急性并发症1糖尿病酮症酸中毒急性并发症主要是糖尿病酮症酸中毒，占糖尿病急性并发症的80%。酮症酸中毒主要的表现是血糖高、尿酮症、酸中毒，对于这种急性并发症，应该预防为主，最好避免患病。患病后，应避免误诊为急腹症。不少1型糖尿病开始发病不知道是糖尿病，主要表现就像急腹症，肚子疼、肚子硬，不能吃东西，很容易误诊误治。所以酮症酸中毒要积极治疗，自救的方法是多喝温盐水，用足胰岛素，快快送医院。（1） 酮症酸中毒的定义酮症酸中毒是糖尿病和诱因共同造成的一种症状。在这个过程中，胰岛素不足更加严重，而升糖激素不适当增高，导致糖
11、、蛋白质、脂肪代谢紊乱，同时又产生了水、电解质和酸碱平衡失调，最后导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，严重的可以危及生命。（2）酮症酸中毒诱因A. 急性感染，特别是呼吸道和泌尿系感染在 1型糖尿病中比较常见，最后导致胰岛素缺乏更加严重。B. 治疗不当，特别是中断胰岛素治疗，剂量不足，抗药、甚至吃降糖灵过多，都可能导致酮症酸中毒。C. 饮食失调及胃肠道疾病。1型糖尿病如果有饮食失调，应该测定血糖，根据血糖来调整胰岛素。D. 其他应激，外伤、麻醉、手术等也可以造成酮症酸中毒。（3）酮症酸中毒临床表现A. 糖尿病症状加重：三多一少症状加重。B. 有胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐
12、，儿童1型糖尿病可有腹痛或板状腹，可能跟脱水和低血钾造成的胃肠扩张和麻痹性肠梗阻有关。这期间要注意查血糖、尿酮体，不要轻易认为是急腹症。C. 呼吸改变：酸中毒所致，呼吸可能是快而深，可有酮臭。D. 脱水和休克的症状。E.神志改变，甚至昏迷，个体差异较大。F.有诱发疾病的表现，如泌尿系感染、呼吸道感染等。（4）酮症酸中毒治疗 轻、中度 酮症酸中毒 鼓励进食进水，用足胰岛素；重度应用小剂量胰岛素疗法。必要时纠正水、电解质及酸碱平衡，还要去除诱因。小剂量胰岛素疗法的主要目的是消酮而不是降糖，每小时每公斤体重给予0.1U 胰岛素，可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾。儿童通常每小时用的
13、胰岛素量是2-4U ，要让血糖平稳、逐渐的下降，不要下降太快，一般使血糖以每小时75-100mg 的速度下降。小剂量胰岛素疗法可皮下给药，但较重者效果不佳，常需静脉给药。可用冲击量，尤其是皮下给药时，因为酮症酸中毒开始时，对胰岛素敏感性较差，开始用量宜大，可使酮症酸中毒消失更加明显。如果血糖低于250mg/dl 时，可按胰岛素与葡萄糖比例1:3-6 给药。静脉给药者停止输液后应及时皮下给药，否则作用时间相对较短，酮症酸中毒有可能再次发生。纠正酸中毒注意的是重度酮症酸中毒才需要补碱，补碱过于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧和低血钾。常用5%的碳酸氢钠 100200ml，对于小孩是24ml/公斤体重
14、。另外不要用乳酸钠，因为乳酸钠会增加体内的乳酸，又造成乳酸性酸中毒，对病人不利，应用碳酸氢钠，也不应与胰岛素使用同一通路，不宜过于积极。小剂量胰岛素疗法主要目的是（）A. 消酮B. 降糖C. 降血钾D. 迅速消除症状正确答案：A解析：小剂量胰岛素疗法的主要目的是消酮而不是降糖。2低血糖1型糖尿病 胰岛素缺乏比较严重，胰岛素过量会产生低血糖，过少又产生高血糖，血糖波动比较大，高血糖和低血糖交替出现。低血糖包括三种情况，第一是低血糖反应，指有临床症状，血糖多低，但有时可不低，如血糖下降速度较快时。第二是低血糖，血糖低，多有症状，但也可以没有症状，如血糖慢性下降，持续时间较长时。这个症状不太明显，在
15、老人比较常见。第三种是低血糖症，是多数情况，既有血糖低，又有临床症状，比较常见。（1）低血糖定义非糖尿病的要求相对比较严格，血糖低于2.8mmol/L 为低血糖。2天内足月新生儿低于1.8mmol/L 为低血糖。糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L 为低血糖。注意糖尿病人和非糖尿病人的低血糖定义是不一样的。对于2天内的足月新生儿要求更低，因为有一个生理性低谷。上表说明了血糖和机体改变间的关系。血糖在3.8时，对抗胰岛素的激素分泌开始增多，如肾上腺素、胰升糖素，可能对身体产生一些影响，包括血压升高，血糖反跳。对于老年人，这种血压的增高可能是致命的，导致心脑血管病发作。对年轻人身体伤害也是比较大
16、的。血糖2.8时认知功能开始障碍，不能完成复杂行为，对身体伤害比较大。所以低血糖定于3.9和2.8是有道理的，希望糖尿病患儿的血糖不要低于3.8水平。43例婴幼儿低血糖时激素变化例数 ( ) 正常 升高 降低胰岛素 3(7.0) 0(0.0) 40(93.0)C肽 3(7.0) 0(0.0) 40(93.0)皮质醇 1(2.3) 42(97.7) 0(0.0)ACTH 1(2.3) 42(97.7) 0(0.0)HCG 1(2.3) 42(97.7) 0(0.0)FT3,FT4 36(83.7) 5(11.6) 2(4.7)TSH 42(97.7) 0(0.0) 1(2.3)上表是43例婴幼儿
17、低血糖时的激素变化。可以看到升高血糖的激素在低血糖时都是升高的，降低血糖激素在低血糖时都是下降的，如胰岛素在低血糖时升高是0，但是升高血糖的激素像皮质醇、ACTH、肾上腺、糖皮质激素和促肾上腺皮质激素都是升高的，HCG 可能也有升高血糖的作用，在血糖低时会升高。（2）低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%直接死于低血糖，所以一定要避免儿童1型糖尿病经常出现低血糖的情况。对于所有糖尿病人，因为低血糖产生的升高血压和升高血糖的激素分泌增多，会诱发心脑血管病，这种情况在成人，特别是老年人多见，但是小孩中也有这种情况。另外，低血糖还会引起神经病变，眼底病变和肾脏病变加重。从而影响社会活动，包括学习、就业
18、、驾驶、攀高等都会受到影响。A. 低血糖对眼的危害：低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤；严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。B. 低血糖对肾脏的影响：急性低血糖减少约22的肾血流量，降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损害。低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。（3）症状与体征低血糖病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋的表现有血糖下降快，大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白心悸、恶心呕吐；中枢神经受抑的表现是血糖下降较慢而持久所致，表现为中枢缺氧、缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。混合性的是兼有以上二种表现，比较
19、多见。（4）低血糖症的诊断要对低血糖提高警惕，如有下述症状应考虑本症：低血糖症状与体征；惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷；在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者；有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者。（5）影响症状的因素A. 病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。B. 年龄：新生儿表现为苍白、气促、发呆、激惹性强间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人可交感神经兴奋不明显，易昏迷。（6）低血糖常见危险因素A. 内源性胰岛素缺乏，血糖调节功能差；B. 未察觉低血糖的历史；C. 肝肾功能不全；D. 未按时进食、加餐，或进食
20、过少，酗酒；E. 近期中等至激烈的运动；F. 强化的血糖控制，胰岛素或胰岛素促泌剂过量或使用不当。（7）治疗原则低血糖危害很大，要提高警惕，及时发现，有效治疗。对于急症的处理要尽快脱离低血糖状态。脱离低血糖危害以后，要寻找原因，饮食调理，少量多餐是一种很好的方式，少量是这顿饭后的血糖不过高，多餐是下一顿饭前不产生低血糖，必要时及时加餐。另外合理用药也非常重要，要避免低血糖。（8）急症处理一般用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。最好的办法是直接补糖，葡萄糖最有效，轻者口服，重者静脉注射50葡萄糖40-100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl
21、 左右。另一个是胰升糖素，可以让血糖快速升高，0.5-1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于5-20分钟内清醒，否则可重复。作用时间1-1.5 小时，以后须进食或给葡萄糖。（二）糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症对于1型糖尿病人，主要是预防视网膜病变和肾病，避免失明及尿毒症。糖尿病眼睛病变可以影响各层，从角膜到房水，到晶状体，到玻璃体，到视网膜都会影响。但是实际上糖尿病影响眼睛病变主要是眼底病变，对于1型糖尿病糖尿病人，发病率进展速度可能会比较快，现在新的视网膜病变分类法分成五期。第一期是没有视网膜病变；第二期是轻度非增殖性视网膜病变，仅有微血管瘤；第三期是中度非增殖性视网膜病变，介于轻重之
22、间；第四期是重度非增殖性视网膜病变，出血及静脉串珠。到重度非增值性视网膜病变还是可以恢复的。到第五期增殖性视网膜病变，出现新生血管、玻璃体及视网膜前出血。主要治疗目的就是避免失明。这是不同糖尿病视网膜病变，分类办法有一种是421法则，4是指把眼底用一个十字分成四个象限，其中任何一个象限有20个以上出血点，就叫做重度视网膜病变。2是有两个以上象限有明确静脉串珠样改变。1是指一个象限以上有明确的视网膜内微血管异常，叫做IRMA。对于1型糖尿病的管理原则，首先必须认识到糖尿病现在还是一个不可根治的疾病。所现在近期的目标是控制好糖尿病，防止急性并发症。远期的目标是预防慢性并发症，提高生活质量。糖尿病急性并发症主要是糖尿病酮症酸中毒，占糖尿病急性并发症的80%。酮症酸中毒主要的表现是血糖高、尿酮症、酸中毒，对于这种急性并发症，应该预防为主，最好不得。得了以后，要避免误诊为急腹症。糖尿病慢性并发症主要是预防视网膜病变和肾病，避免失明及尿毒症。
