1、门诊绩效考核实施细则为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，方便群众就医，根据医疗机构管理条例 、中华人民共和国执业医师法等有关法律法规及医院相关文件精神，结合我院实际情况，特制定实施细则。一、服务质量管理1、门诊医务人员必须遵守医院劳动纪律。各临床科室每月 25 日前将下月门诊医师排班表交门诊部。各诊室按时开诊。普诊或专家门诊医师如因特殊情况无法正常出诊，必须提前 24 小时向所在科室科主任请假并报告门诊部，同时填写好门诊停/换诊申请单 ，科主任协调安排替代人员坐诊。2、保持办公场所环境整洁，设备、办公用品放置有序，不存放与业务无关的书籍物品；保持诊疗桌面整洁，设备、电脑、键
2、盘清洁无尘。3、诊疗过程中注意保护患者权益，保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。4、门诊患者满意度调查具体到科室和个人，不得低于90 分。二、医疗质量管理1、急诊科、门诊医技科室必须成立质控小组，质控小组每月不少于 1 次医疗质量自查，并有记录。2、病历书写符合湖南省病历书写规范 ，辅助检查单填写规范；医技科室在规定时间检查并出具报告，同时确保报告准确、诊断与临床相符；医技科室每月不少于 1次下临床科室征求意见，满足临床项目检查与要求，并有记录可查。3、严格执行首诊负责制，不得推诿，一旦接诊，负责到底。4、处方符合处方管理办法 ，不得开大处方、不符合规定处方及用药不合理处方。5、急诊科必须
3、建立交接班制度。6、严格执行危急值管理。三、院感管理1、门（急）诊、医技科室各项登记认真，项目齐全，传染病报告卡填写及时完整，传染病不得漏报或迟报。2、严格手卫生要求，诊疗操作及医疗废物处理符合院内感染要求。四、医保管理严格执行医保各项规章制度，合理用药、合理检查、合理治疗。接诊门（急）诊意外伤或工伤病人要按实认真书写病历。五、考核门诊部每月不定时巡查，定期组织医务科、质控科、感控科、医技药剂部、医保科等职能部门进行检查评分（具体评分细则见附件） ，每月及时报经管办，经管办将按照医院经管方案要求进行考核。门诊绩效考核细则指标 考核内容考核分值评分方法考核责任部门遵守医院劳动纪律，每月及时上交排
4、班表，按时开诊，特殊情况无法出诊应有替代措施（替诊医生） ，并通知门诊部。15迟到、脱岗、早退，每项发现一次扣2 分，无故不开诊发现一次扣 5 分。排班表迟交扣 2 分（每月 25 日前交下月排班） ，不交扣 3 分。有事提前24 小时向所在科科主任请假，科主任安排替代人员坐诊，并及时告知门诊部替换人员名单。门诊部服务满意度及投诉管理，对每一例投诉或纠纷患者进行登记及分析。10满意度调查具体到科室和个人的意见，满意度低于 90 分，每次扣 2 分；无投诉或纠纷登记本扣 5 分，有投诉或纠纷无登记及分析扣 5 分，由于服务态度方面原因导致的投诉，一次扣 5分。门诊部投诉办服务质量管理30分诊室环
5、境管理及保护患者合法权益。5诊室环境整洁，办公用品放置有序，不存放与业务工作无关的书籍物品，保持诊疗桌面整洁、电脑键盘清洁无灰尘，不合要求每项扣 1 分；服务过门诊部程注意保护患者权益，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，发现一次扣 1 分。病历书写符合湖南省病历书写规范 ，辅助检查申请单书写规范。20查就诊患者病历，抽查就诊病人 5 人，缺一份，扣 2 分；抽查门诊病历 5 份，病历书写不规范，扣 1 分/份；收集医技科室意见结合从 HIS 和 PACS中抽查 10 份各种检查申请单，如书写不规范、不合理扣 1 分/份。门诊部医务科质控科严格执行首诊负责制。10查门诊病历及问询门诊患者
6、，发现一次扣 2 分；拒诊、推诿病人，每次扣2 分。门诊部医务科医疗质量40分处方符合处方管理办法 。10从 His 中抽查处方 10 份，处方不符合规定扣 1 分/张，开大处方扣 1 分/张，用药不合理扣 2 分/张。门诊部药剂科各项登记认真，项目齐全， “传染病报告卡”填写及时完整，准确率 100%。10门（急）诊日志、门（急）诊患者传染病登记、门（急）诊危急值登记等，一项不符合要求扣 1 分，传染病报告卡填写准确完整，上报及时。传染病漏报或迟报 1 例扣 5 分。门诊部感控科医务科院感管理20分 感染管理目标同感控科要求一致。10手卫生要求、诊疗操作及医疗废物处理符合院内感染要求。发现一
7、次不符门诊部感控科合要求，扣 1 分。门诊部日常巡查和质控管理集中检查。医保管理10分严格执行医保各项规章制度，合理用药、合理检查、合理治疗。10对意外伤害病人未如实记录导致医保拒付，5 分/人次；特殊门诊拒付费用，2 分/人次；工伤医疗费用拒付2 分/ 人次。门诊部医保科急诊绩效考核细则指标 考核内容考核分值评分方法考核责任部门遵守医院劳动纪律；要建立医师交接班记录本，每班有记录。10迟到、脱岗、早退，每项发现一次扣 2 分；无交接班记录本扣 5 分，缺记录一次扣 1 分。门诊部服务满意度及投诉管理，对每一例投诉或纠纷患者进行登记及分析。10满意度调查具体到科室和个人的意见，满意度低于 90
8、 分，每次扣 2 分；无投诉或纠纷登记本扣 5 分，有投诉或纠纷无登记及分析扣 5 分，由于服务态度方面原因导致的投诉，一次扣 5 分。门诊部投诉办服务质量管理25分诊室环境管理及保护患者合法权益。5诊室环境整洁，办公用品放置有序，不存放与业务工作无关的书籍物品；保持诊疗桌面整洁、电脑键盘清洁无灰尘，不合要求每项扣 1 分。服务过程注意保护患者权益，保护患门诊部者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，发现一次扣 1 分。病历书写符合湖南省病历书写规范 、辅助检查申请单书写规范。10查就诊患者病历，抽查就诊病人 5人，缺一份，扣 2 分；抽查门诊病历 5 份，病历书写不规范，扣 1 分/份；收集医技
9、科室意见结合从 HIS和 PACS 中抽查 10 份各种检查申请单，如书写不规范、不合理扣 1 分/份。质控小组每月1 次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全） ，自查结果有记录。10无质控小组扣 10 分，无自查结果记录扣 10 分。门诊部医务科质控科严格执行首诊负责制。10查门诊病历及问询门诊患者，发现一次扣 2 分；拒诊、推诿病人，每次扣 2 分。医疗质量50分危重患者管理。10无抢救、死亡患者登记本扣 5 分，无抢救、死亡患者的分析及总结扣5 分。门诊部医务科处方符合处方管理办法 。10从 His 中抽查处方 10 份，处方不符合规定扣 1 分/张，开大处方扣 1 分/张，用药不
10、合理扣 2 分/张。门诊部药剂科各项登记认真，项目齐全， “传染病报告卡”填写及时完整，准确率100%。10急诊日志、急诊患者传染病登记、急诊危急值登记等，一项不符合要求扣 1 分，传染病报告卡填写准确完整，上报及时。传染病漏报或迟报 1 例扣 5 分。门诊部感控科医务科院感管理20分 感染管理目标同感控科要求一致。10手卫生要求、诊疗操作及医疗废物处理符合院内感染要求。发现一次不符合要求，扣 1 分。门诊部日常巡查和质控管理集中检查。门诊部感控科医保管理5分严格执行医保各项规章制度，合理用药、合理检查、合理治疗。5对意外伤害病人未如实记录导致医保拒付，2 分/人次；特殊门诊拒付费用，1 分/
11、人次；工伤医疗费用拒付 1 分/人次门诊部医保科医技科（放射科、B 超室、心电室等）绩效考核细则指标 考核内容考核分值评分方法考核责任部门遵守医院劳动纪律。10迟到、脱岗、早退，每项发现一次扣 2 分。门诊部服务满意度及投诉管理，对每一例投诉或纠纷患者进行登记及分析。10满意度调查具体到科室和个人的意见，满意度低于 90 分，每次扣 2 分；无投诉或纠纷登记本扣 5 分，有投诉或纠纷无登记及分析扣 5 分，由于服务态度方面原因导致的投诉，一次扣 5 分。门诊部投诉办服务质量管理30分诊室环境管理 10 办公环境整洁，办公用品放置有序， 门诊部及保护患者合法权益。不存放与业务工作无关的书籍物品；
12、保持设备、桌面整洁、电脑键盘清洁无灰尘，不合要求每项扣 1 分。服务过程注意保护患者权益，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，发现一次扣 1 分。质控小组每月1 次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全） ，自查结果有记录。20无质控小组扣 10 分，无自查结果记录扣 10 分。门诊部医务科质控科报告准确，诊断与临床符合。 10查住院患者病历 5 份，检查诊断与临床不符合扣 2 分/例。按时检查、出报告。10未按照医院规定及时检查、出报告，扣 1 分/例。每月检查各科室报告单10 张，并听取各科临床医师意见。门诊部医务科医疗质量60分每月征求临床意见，满足临床项目的检查10无征求意见
13、登记本扣 10 分；每月少于一次下科室征求意见扣 10 分；无记录扣 5 分。门诊部医技科与需求。危急值管理。 10无危急值登记本扣 10 分，未记录扣5 分/ 例（核对临床登记） 。门诊部医务科院感管理10分院感管理目标同感控科要求一致。10手卫生要求、诊疗操作及医疗废物处理符合院内感染要求。发现一次不符合要求，扣 1 分。门诊部感控科娄底市第一人民医院门诊停换诊申请单诊室（专业）时 间 自 年 月 日至 年 月 日原 因申请人（签字）：年 月 日替 代 人 联系方式（电话）科室主任意见科室主任（签字）：年 月 日门诊部意见负责人（签字）：年 月 日注：无特殊情况不得随意停诊或换诊。如确因公务或其他原因需要停诊或换诊者，必须提前 24 小时办理相关手续。
