1、1 Behcet 病性巩膜炎概述病(BD)本质是一种慢性复发性全身性血管炎病因未明，属于全身免疫性疾病特征性的表现为口腔溃疡生殖器溃疡和眼部炎症。早在“医学之父”希波克拉底时代就已发现眼炎、口腔溃疡和生殖器溃疡之间的联系。直到 1937 年才由土耳其皮肤科教授 Hulusi Behcet 第 1 个认识并阐述了该病的三联征。2 Behcet 病性巩膜炎的流行病学Behcet 病性巩膜炎的流行有特殊的地理分布。在日本、朝鲜、中国、中东(土耳其、伊朗)及东地中海地区特别是沿古代丝绸之路的地区发病率远较西方欧美国家为高日本发病率最高，每 10 万人中有 78.5 人发病。我国正在调查中初步情况可能与
2、日本人相似。BD 也散见于世界各地。患者多为 2535 岁的青年人。发病率男性高于女性，而且男性及年轻患者的病变一般较重。有轻度家族聚集发病趋势。HLA 分型在不同地区以及不同临床类型患者，表现有差异。日本和地中海地区 57%的 BD 患者与 HLA-B5，特别是 HLA-BW51 有关联在我国北方地区 53.3%的 BD 患者与 HLA-BW51 有关联而在北欧和美国，未发现 BD 和 HLA 抗原的相关性3 病因病因尚不清楚。美国学者在一些重症患者淋巴细胞中查见 HSV-1 的染色体组，且将患者淋巴细胞用单纯疱疹病毒感染攻击后，产生较正常人及其他疾病为多的 -干扰素。根据患者产生对 HSV
3、-1 的抗体远较正常人为高的现象提出本病可能与 HSV-1 的感染有关。日本学者应用不同链球菌特别是溶血性链球菌的抗原行皮刺试验，发现本病患者有较对照组高和强的迟发性皮肤免疫反应甚至可引起本病的复发而且患者的淋巴细胞与链球菌共同培养后，可诱发产生刺激中性粒细胞功能的淋巴因子，所以认为本病可能与链球菌有关。有些学者根据约1/3 患者过去有结核病史，或当前确诊有不同的结核病，部分患者并有强的 OT皮试反应，抗结核菌 PPD 抗体的阳性率及滴度均较对照组高，且部分患者行抗结核治疗后取得满意的疗效，认为本病的发生与结核病有密切关系。3 种论点皆在深入研究中，尚待做出肯定结论。不排除本病是一异质性疾病，
4、由多种病因引起4 发病机制本病发病机制尚未阐明但可以观察到存在不同的免疫异常，如中性白细胞趋化性的增强 CD4 辅助 T 细胞比例减少而 CD4 抑制细胞数目正常，对人黏膜抗体的存在，患者的淋巴细胞在试管内对人口腔上皮细胞有细胞毒作用，半数患者 CIC增多、沉积，导致血管炎，很多患者可测得冷凝球蛋白、多克隆免疫球蛋白异常等这些改变是否与病原间有联系，以及诸如抗黏膜细胞抗体是原发性的，抑或继发产生的，都有待进一步研究。5 临床表现眼部表现 眼部病变可以是 BD 仅有的表现，也可以与其他系统病变尤其是中枢神经系统病变同时存在。眼部病变通常开始侵及一眼，最终累及双眼，但其中一眼发病更重些 1/3 患
5、者有无菌性前房积脓 Behcet 将此描述为典型的眼部表现，一般出现在疾病的晚期，并很快消失。无菌性前房积脓与感染性前房积脓的区别在于前者不发生凝结，并可随体位的变化而移动。前葡萄膜、视网膜和视神经血管性病变比前房积脓更多见前葡萄膜炎可引起白内障虹膜后粘连和继发性青光眼。视网膜血管炎一般累及动静脉的小分支，出现血管白鞘，以及视网膜内出血水肿和渗出。视网膜中央静脉或分支阻塞小动脉变细和静脉迂曲扩张有时可发生浆液性视网膜脱离。视神经血管炎可引起视盘充血或水肿及永久性视神经萎缩。视网膜和视神经血管炎可导致失明。 巩膜炎：BD 性巩膜炎罕见，同样巩膜炎伴发 BD 也是罕见的。巩膜炎患者 BD的发生率
6、0.68%。巩膜炎可是 BD 仅有的症状，引起患者的重视而就医，经进一步检查诊断为 BD。也可以与视网膜血管炎和视盘炎同时发生。对双眼复发性视网膜血管炎相关的年轻巩膜炎患者要重点考虑到 BD 的可能。进行详细的全身黏膜和皮肤检查有助于本病的诊断。巩膜炎活动可以与全身疾病的活动同步。 巩膜外层炎：巩膜外层炎在 BD 患者也是罕见的常在视网膜血管炎和视盘水肿等眼病之后发生。像其他眼部异常一样，在 BD 的活动期可出现巩膜外层炎。 非眼部表现 临床表现除口腔溃疡、生殖器溃疡和眼部炎症外，还有侵及皮肤、关节大血管、胃肠道和中枢神经系统的表现。 口腔黏膜溃疡直径 210mm，呈圆形和卵圆形，基底中央黄色
7、，周围有红色晕轮，溃疡常不止 1 个地方出现好发于颊黏膜、唇、齿龈、舌和咽部，溃疡330 天愈合。溃疡易复发，通常不遗留瘢痕。女性外生殖器、阴道甚至子宫颈和男性阴囊、阴茎的黏膜溃疡与口腔溃疡相类似，但复发率低，溃疡较深，通常遗留有瘢痕。生殖器溃疡比口腔溃疡少见。非黏膜性生殖器溃疡的特征为出现中央溃疡的结节病变。 典型的皮肤受损包括结节性红斑、脓疱、痤疮样丘疹及皮肤过敏。针刺试验(pathergy test)即针刺、皮内注射空气或生理盐水 2448h 后出现显着的红色肿胀皮疹顶端小脓疱或毛囊炎是为阳性，这些均是皮肤血管炎的非特异性表现。针刺试验反应阳性，在日本和土耳其患者的阳性率为 90%，我国
8、患者阳性率为62.2%该试验特异性很高，很少在其他疾病和正常人中呈阳性的 60%患者可出现类风湿因子(RF)阴性的非游走性复发性关节炎，不留畸形，好发于膝、踝腕关节，尤其膝关节最多受累。心血管受累主要是动静脉阻塞和动脉瘤。几乎不同部位的大、中、小血管皆可受累。发生静脉病变是动脉病变的 2 倍，表现为深静脉阻塞(常见于上下腔静脉锁骨下静脉、股静脉、髂静脉和肝静脉等)和浅表血栓性静脉炎。动脉病变多发生锁骨下、肾、颈和股动脉的狭窄或阻塞。BD 发生心血管异常者预后不良。可发生胃肠道溃疡，特别是回肠下端和右结肠部分患者的肠道溃疡进一步发展至穿孔，需进行部分结肠切除和远端回肠切除术。10%的BD 患者中
9、枢神经系受累可引起感觉、运动和神经精神异常。脑膜脑炎可引起头痛、发热颈项强直、脑脊液细胞增多和局部神经功能障碍。并发症少数患者出现眼前节受累，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎和巩膜外层炎。6 诊断本病无特异性的血清学和病理学诊断方法，故诊断主要依据临床目前国际上常用的诊断标准，为日本 Behcet 病研究会和 1990 年成立的国际 Behcet 病研究组(ISG)制定的。前者将患者分为完全型和不完全型出现反复发作的前葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变和生殖器溃疡 4 种主征称为不完全型；出现3 种主征或 2 种主征及其他一些病变则称为完全型。ISG 的标准为： 复发性口腔溃疡(1 年内至少复
10、发 3 次) ，加上典型的眼部损害 下面 4 项中出现 2 项者即可确诊：复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；典型的眼部损害(前葡萄膜炎玻璃体内细胞或视网膜血管炎)；皮肤损害( 结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或痤疮样结节)；针刺试验反应阳性。当伴有前葡萄膜炎巩膜炎、巩膜外层炎的双眼复发视网膜血管炎或血管阻塞的年轻患者，应考虑 BD 的可能。怀疑 BD 时，应进行全身的、特别是黏膜和皮肤的检查及病史的了解。对个别病例，以下诸点可能对诊断有重要意义：皮下血栓性静脉炎、深静脉血栓附睾炎、动脉阻塞和动脉瘤中枢神经系统受累、关节炎、胃肠道溃疡及家族史等。鉴别诊断目前没有相关内容描述。7 治疗尚无有效的根治方法。
11、与 BD 有关联的弥漫性前巩膜炎使用 NSAID 联合秋水仙碱(colchicine)0.6mg，2 次/d ，口服有效。但结节性前巩膜炎特别是出现前房积脓者，需加短期糖皮质激素治疗。与 BD 有关联的坏死性前巩膜炎极为罕见其治疗方法与 BD 的视网膜血管炎的治疗类似除短期大剂量使用糖皮质激素外，需另外加用免疫抑制剂如苯丁酸氮芥(chlorambucil)0.1 mg /(kgd)，环磷酰胺(CTX)口服或静脉滴注及环孢霉素 A(cyclosporin A)，5mg/(kgd)，待病情稳定后可逐渐减量，一般治疗时间 1 年以上。在治疗期间每 2 周应行肝肾功能及血常规检查，如发现异常应减药或停药。在未明确 BD 病因前多种药物的联合使用可能是当前治疗的方向。发生巩膜炎或前葡萄膜炎者应用散瞳剂。出现并发性白内障可在炎症完全控制下考虑手术。出现青光眼者，应给予相应的药物治疗，手术治疗需非常慎重。参考资料 上海新视界眼科医院
