1、重症监护室的液体管理讨论首先,明确各种液体成分特点和区别,根据细胞内液占体重的 40%,细胞外液占 20%,血容量占7-8%,血浆占 5%,细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过,血管壁对蛋白和大分子的代血浆阻隔作用而对电解质的自由通过;基于这些生理基础作出定量估计:静脉使用生理盐水 500 毫升,在血管内约 1/4-125 毫升;输入代血浆如贺斯 500 毫升,在血管内至少为 500 毫升;输入 5%GS 或 10%GS,过一定的时间后在血管内为 1/12;输入白蛋白 10 克,在正常的血浆蛋白水平下,相当于 200 毫升血管内容量;在低血浆蛋白的情况下血管内容量增加的更多;输入红细
2、胞 200 毫升,就相当于血管内增加 200 毫升,因为 RBC 不产生血浆渗透压,就象是在水里投入石头;2)5%GS 的葡糖糖浓度为 277MMOL/L,这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一;3)颅内高压治疗中,常用甘露醇和速尿交替联合使用,但是有时候病人的尿量比较的多,负量较大血压也开始下降需要增加补液-大进大出是目前脑外科病人脱水常见的现象;-而事实上,甘露醇脱的是脑组织里的水,根据降颅压的要求使用;而速尿脱的是循环里的水,因根据出入量和循环的情况调节,速尿可以不用或少用;4)各种原因的休克,基本上多是需要及时补液的指正,感染性休克的早期液体达标已经很被重视,以前认为感染
3、性休克的暖休克和冷休克是因为感染的病原菌的不同所造成,现在已经发现是因为发生休克前的容量状态不同造成的,冷休克是因为发生前容量不足更为明显;很多心源性休克并不是补液扩容的禁忌,心功能曲线告诉我们,心衰病人同样也有最佳的容量状态,在此点以前就是容量不足;循环支持手段里包括容量支持,加强心肌收缩力以及血管活性药物;而扩容很多时候是简单方便而容易很快看到效果的措施;5)除了心源性肺水肿,非心源性肺水肿,典型的是 ARDS,特别注意要使肺处于相对干的状态很为重要;对改善氧合呼吸困难减轻肺水肿效果明显,对这点个人体会很深,当然前提是在循环基本上稳定的情况下;6)对于补液中 CVP 的参考价值不大,特别是
4、绝对值,要根据具体情况分析,而动态的 CVP 价值更大些;因为 CVP 用于反应左室前负荷是一个经过多个间接过程的:上腔 V 右房(CVP 直接反映的部位)-三尖瓣-右心室-肺动静脉-左房-二尖瓣-左室;在其中的任何一个环节出现问题均可以影响 CVP,如 COPD 肺动脉高压病人的 CVP 较高,不是左心衰发作,相反可能还需要补液;-ICU 常见的比较严重的问题有：一方面利尿脱水太过，出现低钠性脑水肿、血容量不足导致低血压或休克；另一方面，液体控制不好，出现循环血容量增多出现肺水肿或脑水肿病情加重；还有可能出现酸硷平衡和电解质紊乱等。因此，了解病人的液体现状，明确各种液体成分特点，具体问题具体
5、分析有利于维持液体平衡。1、晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅 20存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5GS 等，注意脑功能不全者不主张常规输注 GS2、胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加，维持有效血容量。胶体渗透压与胶体的浓度成正比，而与平均分子量（人工胶体的分子量不均一）成反比。3、晶体与胶体的比较：a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 24 倍，扩容时间需 2 倍；b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较
6、胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。4、总的原则量出而入，加上每天的生理需要。-在 ICU 液体管理一直是一个有争议，又另人迷茫的复杂问题。实际上对缺水大家的都有很大的认识，也能找到很多的相关资料，应该说问题不是很大，而我们在临床上常遇到的迷惑是液体过多的问题，我们常见的有两种类型：1， 高水平的液体平衡，每日病人的液体出入量在四五千毫升，甚至更多的水平上的平衡，我就在考虑，病人是不是需要这么多的水分？病人每天有四五千毫升尿量是不是说明液体多了？高水平液体平衡对病人有没有坏处？高水平液体平衡往往是通过量出而入的原则造成的，那么如何合理的应用量出而入这个原则？能否通过限制液体入量的方
7、法来打断这种高水平液体平衡？量出而入原则是指导临床上确定补液量的一个很使用的方法，然而并不是在任何情况下都很好用，在少尿的病人，缺水的病人相对参考价值较大，在疾病的早期价值也较好，但是由于出量准确估计的困难性，在疾病后期，如果病人补液已经满足的情况下，每日根据尿量来确定入量，一旦入量超过需要量，则必然会通过肾脏排除，可导致尿量的增多，而再根据此尿量来确定下一天的入量有会导致入量的进一步增加，导致高出入量的循环。因此量出而入原则还要结合对患者液体状态的评判，以及液体总量控制原则来合理应用。2， 顽固性低钠，我们在不少的颅脑疾病病人身上出现了每日尿量达七八千，于是增加补液，尿量更多，再看电解质是低
8、钠，于是大量补钠，结果也陷入多补多丢，多丢再多补的怪圈。有时考虑是尿崩，有时考虑是肾上腺皮质功能不全，予以垂体后叶素，弥凝，皮质激素等治疗，但是效果也不满意，不禁让我怀疑哪有这么多尿崩，皮质功能不全？我怀疑这是一种医源性因素所致。尿崩是因为 ADH 缺少或不敏感导致，ADH 的减少使肾脏水重吸收减少，尿量增多，尿液为低钠和低渗，而血液则为高钠和高渗，但是我们的病人正相反，尿钠增高，血钠降低，而且大量补钠纠正低钠效果不佳，说明大量的钠从尿液中丢失了。为什么机体会这么大量的排钠？醛固酮不足或者肾脏对醛固酮不敏感时会这样，有人还考虑肾上腺皮质功能不全，但是测定血皮质醇却是正常的，所以我们考虑还是醛固
9、酮不足，可能性大，但是为什么会醛固酮不足？再看看醛固酮主要是由容量不足时，通过肾素-血管紧张素系统来增加产量的，因此我们怀疑这种病人实际上容量是超过需要量的，所以治疗还是应该从源头上开始-限水！-脑外伤、脑卒中初期不用任何糖水，其实损伤组织是不缺糖的，由于缺血缺氧，不能有效利用糖。如糖过多，会产生更多的乳酸，加重脑的损伤，注意监测血糖，不低与正常就可-术中补液,是“干”点儿好,还是“湿”点儿好,这一术中液体管理的争论一直没有得出明确结论。由于缺乏有关术中液体管理的大量科学证据,在我们的日常工作中尚没有术中液体管理的相关规范。20 世纪 50 年代末到 60 年代初,人们开始制订液体管理原则。M
10、oore 率先提出了“限制性输液”的概念,他认为,由于创伤,内分泌代谢反应链会发生异常,并造成水钠潴留,所以应该限制输液。相反,Shires 认为术后细胞外容量会降低,由于液体在体内的再分布和第三间隙的体液丢失,因此他提倡通过液体的输入来补充这些丢失的体液。Shires 的理论大大影响了我们的临床工作,在通常情况下,我们给择期手术病人大量补液,尤其是在大动脉和大型腹部手术中,通常要给予病人 46 L 或者更多的液体(除血液丢失量外)。有文献报告,胆囊切除术中要给病人补充多达 4 L 的晶体液。作者之所以在术中给予病人过量液体,主要是考虑到以下几个问题:1. 术前病人体液的丢失(脱水、长时间禁食
11、和肠道准备);2. 全麻和局部麻醉后支持循环和心脏功能;3. 控制术后循环血容量;4. 给予晶体或胶体液以减少输血量;5. 维持足够的尿量和相对较高的中心静脉压。对小型(如门诊)手术的研究表明,旨在纠正术前脱水的液体治疗可以改善一些恢复指征(困倦和眩晕)。Holter 最近进行了一项随机双盲研究,把 48 例心肺功能较好(ASA III)的接受经腹腔镜胆囊切除术的病人分为两组,分别给予 40 ml/kg(约 3 L),或 15 ml/kg(约 1 L)乳酸林格液,结果发现,前者能显著降低病人心血管手术的应激反应,改善器官功能(肺功能、运动能力和平衡功能),促进病人康复,缩短住院时间。因此研究者
12、们认为,术中应大量补液。人们对于液体治疗的探索从未停止。Nisanevich 等在最近的一项研究中把 152 例心肺功能尚可(ASA I)的接受择期腹部手术的病人随机分为两组:一组接受非限制性液体管理(n=75,首先一次性给予 10 ml/kg 晶体液,随后给予 12 m1/kg/h 的晶体液);另一组接受限制性液体管理(n=77,术中持续给予 4 ml/kg/h 晶体液)。结果发现,与限制性液体管理组相比,非限制性液体管理组发生并发症者较多,患者术后排气和排便时间较晚,住院时间更长,体重增加更多,术后最初 3 天的红细胞压积和血白蛋白水平更低。因此他们认为,对择期腹部手术的患者实施术中限制性
13、液体管理更有好处,因为这样可以减少术后并发症,并缩短住院时间。这一研究结果更是挑起了术中液体管理的“干”、“湿”之争。过多补液可能会引起下列几个术后问题:1. Starling 心肌工作曲线右移,心功能下降,从而增加了术后心脏疾病的发病率;2. 肺中的体液积聚可诱发肺炎并导致呼吸衰竭;3. 肾脏的排泄负担增加,即使应用利尿剂,也会由于麻醉药和镇痛药对膀胱的抑制效应而导致尿潴留;4. 过多的液体可能会降低组织氧合作用,影响伤口的愈合;5. 晶体液可能会激活凝血系统,导致术后血栓形成。那么术中液体管理,究竟应该“干”一点儿,还是“湿”一点儿?人们术中补液的目的不外乎是保持术中患者麻醉平稳,减少术后
14、并发症,缩短住院时间,降低医疗费用。现有的术中液体管理的研究样本量和手术种类都不够多,且仅限于腹部手术。目前赞成“湿”一点儿的学者仍占多数,因为大家都担心病人体液不足,但已有越来越多的麻醉医师在思索是不是该“干”一点儿?也许“干”、“湿”结合是更合理的补液方案。术前患者因禁食、水和肠道准备,导致组织轻度脱水;麻醉诱导期,急性血管扩张导致血容量相对不足;手术中,由于应激、失血、不显性失水、水分向组织间隙转移以及组织低灌注,这些都需要补液,以纠正术前体液失衡,保证足够的循环血容量,维持合适的组织灌注。除补液量外,我们更应注重补液的成分,强调补充适当的晶体液,适时补充胶体液(如羟乙基淀粉等)的维持循环血容量,减少晶体液的输注,减轻组织水肿,这是保证组织氧供的简单有效的方法。而在胸科手术中,鉴于补液量与肺切除术后肺水肿的联系,人们普遍认为“干”的液体疗法对这类患者更有益。
