1、重症患者及监护人的沟通哈尔滨医科大学 谢 欣一、重症患者界定与告知的理论难题（一）重症患者的界定重症患者主要包括急性梗死、呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、严重中毒、大面积烧伤、重度脑血管病、严重颅脑外伤和复合外伤患者以及器官移植等大手术的患者。（二）重症患者在临床上的发病特点在临床实践中重症患者的发病特点一般表现为：来势凶猛、起病急、变化快、常有紧张、焦虑、烦躁、濒死感，可出现各种情绪变化，如悲痛欲绝、烦躁不安、郁郁寡欢、默默无语，甚至拒绝进食，拒绝治疗等。也有部分患者因突发刀刺伤、车祸、烧伤等意外，没有心理准备，担心自己的生命面临严重危险或可能出现终生残疾而出现急性心理创伤后的情绪休克，表现为表
2、情淡漠、对问话无反应、无痛苦呻吟等。针对上述情况，采用特殊的方法与患者进行有效的沟通，争取患者的配合，积极实施救治，尤为重要。（三）重症患者告知的理论难题在与重症患者的沟通中，告知坏消息是临床实践过程中医护人员面临的一个重大难题。医生所要接受的挑战不仅是致命的疾病和患者的反应，还要被迫挑战自身的心理社会困境，履行重症患者告知义务的理论难题。主要表现在以下 4 个方面：1. 担心病人失去希望面对患者的生命受到致命疾病的的威胁，每一名医生都希望患者有活下去的勇气和希望，因而格外担心因为自己不当的言行击跨患者的生存信心，这种心理的压力常导致医生情绪高度紧张，严重影响医患沟通的效果。2. 不会应对病人
3、情绪反应当病人接到坏消息后，如果突然出现情绪暴发，很多年轻医生往往会感到很茫然，可能出现手足无措、惊慌失措、愤怒斥责、委曲哭泣等非专业的反应。3. 治疗效果失败引发对告知的恐惧心理因为误诊、误治、处置不当、手术失败、手术并发症导致的治疗效果失败，将使医生一方面自责自己的医疗能力，另一方面担心患者或家属因心怀不满而情绪失控，因而医生对告知坏消息产生恐惧的心理。4. 过度的自我保护一些医生向患者或家属告知坏消息时，过度担心患者抱怨，担心出现医患纠纷，而这种担心使告知的内容和形式上染上了医生过度自我保护和推卸责任的色彩。二、正确告知的程序、原则及策略（一）正确告知的程序在与重症患者进行沟通的过程中，
4、告知坏消息是医护人员在临床实践过程中面临的一个重大难题，因此掌握正确告知的程序、原则及策略则显得尤为重要。正确告知的程序，可采用由美国 德州安德森医院的 WalterBaile 博士提出的 SPIKES 模式，分为六个步骤。这一模式已在很多医患沟通培训的实践中得到应用，为临床工作带来了积极的意义，也越来越受到医务工作者的关注。 SPIKES 模式具体由以下六个 步骤组成，分别是 Setting 、 Perceives 、 Invitation 、 Knowledge 、 Empathizing 、 Summary 。1. “ S ”代表设置是指设置好本次谈话。具体的技巧有以下这些：（ 1 ）预
5、测患者的反应医生在告知坏消息前，要预测患者可能出现的情绪反应。要问下面这些问题：患者是否想听到这些坏消息，是不是患者听到坏消息时情绪会非常低落，告诉患者后自己的感觉会是怎么样的，应该做一个什么样的计划，是不是该有护士或社会工作者支持我们的工作，给患者提供帮助呢？（ 2 ）安排在不会受打扰的时间把自己的手机调成静音，如果病房的电视机开着，请把它关掉。（ 3 ）问清楚患者愿意让谁陪同如果患者家属很多，要问一下患者希望谁在场陪同，最好不要超过两个人，可以问患者“这次讨论你愿意让谁来陪着你呢？”（ 4 ）准备纸巾如果患者情绪不稳定，请准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾，也是共情的表现。（ 5 ）保
6、持目光接触目光的水平对视，有利于情感的交流。（ 6 ）让患者做好准备在这一步要争取达到以下效果：医生做好了谈话前的准备，用积极的心态推进整个谈话的过程，患者在谈话前得到放松，并与医生建立了情感交流。患者是否做好接受坏消息的准备很重要，一些患者想等到家人在场再听坏消息，或者患者刚接受完治疗，患者的身体状况可能不允许再接受坏消息的打击。在我国，很多情况下，都是首先将病情告诉家属，所以要提前与患者家属讨论怎样告知，这样可以避免盲目将病情告诉患者后出现的尴尬情境。2. “ P ”代表对疾病的认知了解患者知道多少关于疾病的知识，可以减少患者已知信息与准备告知信息之间的差距。如，医生觉得患者的癌症复发，需
7、要给予 CT 扫描，但患者却以为这只是一次常规检查，坏消息对他们造成的打击会很大，因此，如果患者的认知和事实之间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息前，重新给他们进行讲解，让他们了解事实。通过开放式的提问，可以了解患者对疾病的认知情况。比如，告诉我到目前为止你知道了哪些治疗情况？这样可解除患者身上的防御机制，为下一步告诉患者坏消息做好铺垫。3. “ I ”代表邀请引导病人询问有关病情的细节，医生要明确病人想知道哪些信息，有针对性地告知。大多数患者想完全了解他们的病情，但是随着时间的推移和病情的发展，患者可能就不想知道那么多了。在西方国家，许多患者在疾病诊断时，希望看到他们的透视结果，而在病情严重
8、后就不想这样了。此外，一些患者可能更倾向于让家人最先知道。接下来最重要的是，要明确患者希望如何处理他们的疾病信息，是想多了解一点，还是少一点，是否想让家人分担这些信息，或者想让其中的哪个人知道等，从而确定以何种方式告诉患者关于疾病治疗的情况。为了达到这种目的，医生可以约见患者，并问一些开放性的问题，比如：“你想知道详细的信息，还是”或者“你还希望谁知道你的病情？”4. “ K ”代表知识如果患者有了心理准备，那么坏消息是容易被接受的，这一步也强调了患者的认知情况，因为要告诉患者哪些知识，取决于患者之前已经了解了什么。最好先预测一下，患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准备，然后再传达消息。一
9、次告诉患者的信息不要超过一个或两个，然后还要评估患者的理解程度。患者抱怨最多的就是，医生讲解疾病信息时，使用一些让他们无法理解的语言和概念。因此，要注意你的解释用语，同时还要牢记，你是在跟患者说话，而不是给医学院的学生讲课。5. “ E ”代表共情是指与病人和家属共情，这是面对病人情感反应的最好方式。首先医生要认可病人或家属的情感，理解他们的处境，并尊重他们的表达方式，从心理上支持他们。在告知坏消息的过程中，这是最难的一步，需要每个医生充满爱心的帮助他们。6. “ S ”代表总结是指总结谈话，提出治疗建议，综合所有信息，与病人沟通后达到一个治疗方案。综上所述，告知坏消息是一个十分复杂的交谈过程
10、，在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一步都有医生要完成的重要任务。其中，最有挑战性的工作是面对患者的情感。以上提到的六步方案，要求我们感性的、赋有同情心的向患者传达消息。同时还要指导患者如何通过建立医患之间密切的关系来挖掘进一步的治疗潜力，这也是患者在面临疾病危机时给予支持的一种方法。（二）正确告知的原则由于危重患者的复杂性、多变性和严重性，随时可能出现意外，因此，应进行及时有效的沟通，使患者及家属了解危重疾病的特征，取得他们的理解和配合，减少和杜绝医患矛盾的纠纷，建立和谐的医患关系。因此，医生要掌握正确告知的原则。1. 准确客观地告知家属病情由于危重患者其病情病势凶猛，病情变化快，预后
11、差，有时患者没来得及送到医院已死亡，因此医生将危重患者病情的严重程度、不良后果、并发症及预后准确、客观、及时的告知患者家属，并说明经过全力抢救，仍可能出现死亡等严重后果，家属了解这些情况后，会对患者病情的危重状态有一个全面的认识，对包括死亡在内的严重后果有一个心理准备，一旦出现了病情恶化，抢救无效，患者家属能够认同医生抢救的科学性、合理性。2. 适时告知患者病情病人患病后，由于个人意志品质、心理素质、认知水平的不同，有的患者表现积极乐观、毅力坚强，能配合医务人员的抢救治疗，在治疗中承受的痛苦能自行克服。有的患者消极悲观、意志薄弱，不能忍受治疗中的痛苦，对恢复健康缺乏信心，不能配合治疗。对于心理
12、素质好的患者，可将实际病情直接告知，而对心理怯懦的患者，应选择合适的时机，采用委婉的方式告知。总之，即要让患者了解病情，又要让患者配合治疗，树立起战胜疾病的信心。3. 尊重患者及家属的知情权和选择权在抢救危重患者的过程中，救治的方法可能有多种，如有创的和无创的处置、选择不同的急救药物，手术治疗或保守治疗等。各种治疗手段各有利弊，有的可能效果快一些，但副作用大一些；有的可能效果慢一些，但是副作用小一些；有的眼前效果好，但并发症多；有的眼前效果不明显，但远期并发症少。有时为了急救，可能采用对患者身体有伤害的办法，因此有必要将选择的治疗方案、治疗效果、副作用及并发症、可能的意外情况等信息告知患者及家
13、属，让他们对多种诊疗方案进行取舍，尊重患者及家属的知情权和选择权。（三）正确告知的策略正确的告知策略，有助于让患方知道并理解患者病情、诊疗方案、可能的后果等，有利于患方配合医方的诊疗活动，并坦然接受可能出现的意外和不利结果。1993 年世界卫生组织提出了病情的告知策略，有 7 个步骤：1. 步骤制订计划病人在知道病情之前，往往很紧张，对医护人员有更多的依赖，医护人员应该制定一个计划，列出需要告知病人哪些情况，分几个阶段告知，每个阶段告知哪些病情，下一步还需要做哪些检查，采取什么治疗方案，可能的治疗效果等。2. 留有余地告知病人病情时，要留有余地，以便让病人有一个循序渐进、逐渐接受的过程。开始时
14、可以使用一些模糊的词汇，如可能、也许、好像等委婉地打开话题，然后根据病人的接受程度逐步深入。3. 分多次告知一次把信息全部告知病人，病人往往只注重接受不利的信息，而忽略了有利的信息，使病人感到失望。4. 给病人希望告知病人病情时，尽可能给病人希望。5. 不欺骗病人临终关怀工作人员可以有选择地将病情信息告知病人，但告知的部分必须是真实的，否则病人会不信任医生。6. 给病人以支持在告知病情的时候，允许病人发问，及时给予病人支持。7. 保持接触告知病情后，医护人员应该和病人保持密切的接触，鼓励病人参与自己未来生活和治疗方案的制定。（四）案例讨论患者，吴某，病理报告显示胃癌晚期，如果你是他的外科医生，
15、应把这一情况告诉患者本人还是告诉患者家属呢 ? 按照我国现行的法律规定，为了避免对病人的不利后果，医生可以将病情告知患者的家属，而不告知患者本人。我相信多数医生可能会认为，我们应该告诉给患者家属，不用告诉给患者本人。紧接请大家再思考这样的一个问题：如果你是这个病人，你希望医生把胃癌的情况，只告诉你的家人，不告诉你？还是希望把消息告诉你家人的同时也告诉你？还是希望只告诉你而不告诉你的家人呢？相信绝大多数的患者都不同意不告诉自己。我们有一个最大的错误观念，就是我们认为告诉患者本人不利于癌症的治疗。在 90 年代初，美国学者做了较大样本的调查和测试，发现对癌症病人充分的、有技巧的告知，比不告知效果更
16、好。隐瞒病情可能会引发一些更为不利的后果。医疗行为是诊疗协力行为，所谓协力是指双方往一个方向去用力。如果医生对患者隐瞒了胃癌这一事实，说只是一个胃溃疡，患者会按照胃溃疡去安排今后的起居和用药，照常工作，依然加班，药吃不吃也无所谓，因为他会认为胃溃疡的人很多，没什么。这时医患的力量就会发生背离而不是协力。因此，我们要把患胃癌的坏消息也要告诉患者本人。三、重症患者沟通实战解析（一）案情经过患者，刘某，男， 46 岁，醉酒后摔倒，被 120 送某医院急诊科，当时家属未到。来诊时情况：体温 37.6 ，心率 116 次 / 分，呼吸 24 次 / 分，血压 180/105mmHg ，神志不清，躁动不安
17、，后枕部直径 5.0cm 头皮下血肿，左侧瞳孔直径 3.0mm ，右侧瞳孔直径 5.0mm ，对光反射消失。医生给予了紧急的处置，处理包括：清理呕吐物，保持呼吸道通畅，吸氧，抽血化验，建立静脉通路，甘露醇全速滴注等处理，并开具 CT 单子。患者做完 CT 回到急诊后，家属正好赶到，这时患者突然出现抽搐，经医生按压“人中”后，患者抽搐停止，但紧接着出现呼吸骤停，急诊医生紧急胸外按压、心肺复苏，并行气管插管、上呼吸机，迅速请脑外科和 ICU 科会诊， CT 单子回报：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑疝。患者家属认为：第一，患者病情这么重不应该做 CT 检查， CT 检查耽误了患者的救治。第二，既然脑
18、内有出血为什么不输血？第三，患者脑内有出血为什么不直接推入手术室手术止血。由此，患者家属聚集了十余人在急诊室外喊叫，辱骂医护人员，急诊科医生迅速与患者家属沟通，沟通的结果是家属停止吵闹，配合进一步的住院手术治疗。患者家属的心理和表现：第一，患者较年轻，平素身体较好，由于突发紧急状况被送到医院抢救，没有心理准备，情绪比较紧张、焦躁、慌乱。第二，由于不具备急救医学常识，认为术前检查是耽误时间，脑内出血就应立即输血，同时受到某些影视剧的影响，认为重伤病人送到急诊后，应马上推入手术室手术。第三，受部分媒体的误导，不相信医生，认为可能因为家属没有来，病人没钱，因而医生故意拖延不给做手术。第四，家属到达急
19、诊后，恰巧病人病情急剧恶化，出现了抽搐，直至呼吸骤停，加剧了家属的紧张怀疑心理，进一步强化了家属的负面看法。（二）医患沟通的过程与成效1. 急诊医师将急诊工作安排给另一名医生后，首先将患者患者直系亲属和主要的亲戚朋友请入医生值班室，医生做了自我介绍。在这一步中，急诊医师在家属情绪激动、聚众吵闹的情况下没有慌乱，也没有退缩，而是当机立断，紧急约谈家属，在医患沟通中处于主动的地位。2. 医生请患者家属选一位主事的人做主要沟通对象，然后请这位主事的亲戚代表全体家属提出问题。为了防止沟通秩序混乱，影响沟通效果，甚至出现场面失控，最终导致沟通失败的情况发生，医生要求家属推举一位有份量的人做主要沟通对象，
20、反映了医生较强的组织能力和协调能力。3. 医生说患者很年轻，发病也很突然，我理解大家急迫的心情，我其实和你们一样着急，甚至比你们还要着急，我也有亲人，有兄弟姐妹，姐姐在 35 岁死于一场车祸。在这里医生讲述抢救患者急迫的心情，讲自己因车祸失去的姐姐，拉近了医患之间的感情距离，消减了医患之间的隔阂，为进一步沟通创造了有利的条件。4. 医生接着说，患者被送来时身无分文，又神志不清，嘴里的呕吐物把脸憋得青紫，我直接用手把患者嘴里的东西抠出，患者的呼吸才恢复，我们又紧急给患者吸上氧气，挂上点滴，降低患者的颅内压，保护脑组织不坏死。这里医生讲自己用手抠出阻碍患者呼吸的呕吐物，使患者避免窒息而死。一个不怕
21、脏臭，奋不顾身医生形象进入家属的脑海，同时也说明医生在家属们没有赶到之前进行了紧急救治，没有耽误任何抢救的时间。5. 医生对家属提出的疑问进行了回答。（ 1 ）为什么要做 CT ？做 CT 是必要的术前检查，做 CT 能确定脑内出血的量和具体的部位。（ 2 ）为什么没有输血？针对此患者，输血并不是最紧急的抢救措施，而且在进行输血前，必须要进行血型化验、配血实验，输错血型会直接威胁患者生命。到目前为止，我们做了必要的术前检查和术前急救，这些处置的所有的费用都是我们医院垫付的，目的就是为了不耽误救助患者。磨刀不误吹柴工，我们着急，但也要讲科学，要急而不乱。至于出现的抽搐和呼吸停止，也是病情变化的结
22、果，我们已经进行了紧急处理，请你们放心。（ 3 ）为什么没有直接送入手术室手术？所有进行手术的病人，我们都要进行必要的术前检查，而且，对于患者来说，最重要的检查 CT 检查结果刚刚出来，证明了先前我们急诊医生的猜测，因此，目前才具备了手术的时机，请你们放心，我们已经安排了手术。6. 最后，医生又强调说：现在我要说的是，我做急诊工作 18 年了，请你们相信我，患者病情危重，术前急救处理完毕，下一步需要急诊开颅，请大家配合，手术风险很大，但却是目前唯一可能救活患者的方法，下面请脑外科医生做术前交待，请大家配合。此时，患者家属的情绪和思路已经跟随急诊医生的指挥走了。从最后一段话中我们可以看出，医生给予患者家属最大的安全感和信任感。经过了以上的沟通，不仅向患者家属表达了医生和家属一样，对救治患者的急迫心情，同时也展现了医院医护人员在患者没有缴费的前提下，已经进行积极的抢救，并且安排好了手术，化解了患者家属心头的各种疑问。作为患者家属，应充分信任我们，我们会尽自己最大的努力抢救患者，请家属们放心，能够达到这样的沟通效果，这就是一个成功的沟通案例。
