1、内镜清洗考核标准标 准 分 值 内 容 要 点 扣 分 标 准科室应建立医院感染监控小组，人员到位，职责明确10 查有无医院感染监控小组职责是否明确无监控小组不锝分有组织、职责不明扣 5分制定和完善内镜室管理的各项规章制度5 主要查管理制度、消毒隔离及内镜清洗消毒工作制度制度不建全，少一项扣2 分从事内镜诊疗的医护人员，必须接受相关的医院感染管理知识培训，掌握内镜清洗消毒的知识。持证上岗。5 按内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）和医院感染管理规范（2006 年版）查学习笔记抽查医师、护士，掌握不熟扣 1 分无培训记录或学习笔记扣 2 分或 1 分内镜室应设候诊区，并建立病例登记，5 候
2、诊区应清洁卫生，有座位病例登记要详细、及时。无登记或不按时或漏登记每例扣 1 分内镜诊疗室，清洗消毒室设备，按内镜清洗消毒技术操作规范应齐全。10诊疗床、吸引器、治疗车各 1 台，专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、排气扇 50 ML 注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 内镜诊疗室，清洗消毒室不分室不得分。设备不全，少一项扣 1分，清洗消毒剂：多酶洗液、用于内镜的消毒剂,75%乙醇及浓度监测记录5 查多酶洗液、2%硷性戊二醛、75%乙醇的有效期和使用浓度、使用记录。消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果一项不合格扣 1 分，有
3、失效消毒剂扣 10 分 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。5 登记内容应当包括：就诊病人姓名、诊疗编号、使用内镜的编号、清洗时间、消毒剂名称、浓度、消毒时间以及操作人员姓名等事项发现一例登记不详细扣0、5 分，少一例扣 1 分。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照的原则。1. 灭菌内镜2. 消毒内镜5进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 活检钳、高频电刀等，必须灭菌。进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，要求进行高水平消毒。消毒 内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 末按要求执行不得分。内镜的清
4、洗与消毒的要求（计时器、流动水）2内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 禁止使用非流动水对内镜进行清发现不用计时器、用时钟扣 1 分，什么都不用扣 2 分，洗。 不用流动水对内镜进行清洗扣 2 分 内镜的诊疗与清洗、消毒的防护要求5 医护人员诊疗、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。诊疗前后洗手并更换手套；内镜从消毒槽取出前，清洗消毒护士应当更换手套。无防护用品不得分有防护用品不用发现一次扣 0、5 分，末及时更换发现一例扣 1 分。内镜的清洗与消毒 3内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少 10 秒钟，
5、取下内镜并装好防水盖，送清洗消毒室。擦拭、送气与送水少于10 秒钟，扣除 2 分（现埸检查）内镜水洗 （第一槽）5将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道。3、安装全管道灌流器、管道插1.刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；2.彻底冲洗、刷洗、反复抽吸活检孔道；3.用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。4.清洗纱布应当采用一次性使用，5.清洗刷应当一用一消毒。一项做不到扣一分塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接 5
6、0 毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 内镜酶洗（第二槽）5多酶洗液现配现用,应当每清洗1 条内镜后更换.将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液 100 毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗 510 分钟。 发现一例做不到不得分，清洗每条不少于 5 分钟。内镜清洗（第三槽）5多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。发现一项扣一分，一次做不到不得分。并用 5
7、0 毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 内镜消毒（第四槽）5采用 2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒。 戊二醛必须是碱性的，PH 值 7、458、45，浓度是 2%（现埸观测，查验记录）消毒剂不对，浓度不足不得分，记录少一次扣0、5 分消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：51、每日诊疗工作开始前，必须对当日使用的内镜进行再次消毒。消毒时间不少于 20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。 2、两病人之间，胃镜、肠镜
8、、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟3、支气管镜浸泡不少于 20 分钟；4、HIV、HBV、HCV、结核杆菌、等特殊感染患者使用后内镜浸泡不少于 45 分钟。 5、需要灭菌的内镜采用 2%碱性每例按时间消毒，一例做不到扣 1 分。戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。6、当日不再继续使用的胃镜、肠镜、支气管镜等，用 2%碱性戊二醛消毒 30 分钟。备用！内镜附件的消毒与灭菌方法 3弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；注水瓶、连接管及非一次性使用的口圈，可采用有效氯含量为 500mg/L 的含氯消毒剂，浸泡消毒 30 分钟。消毒冲洗后，干燥备用；注水瓶内的用水应为无菌水每天更换。 发现一次做不到扣
9、1 分，灭菌的内镜操作要求52%碱性戊二醛浸泡灭菌的内镜，时间 10 小时，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌。 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。 发现一次做不到扣 1 分。四槽、诊疗器具、工作室的消毒与监测每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，用末按要求执行不得分。查一件不合格扣 1 分。5 500mg/L 的含氯消毒剂充分刷洗或浸泡消毒 30 分钟，工作室每日清洁，诊断床每日消毒。消毒后的内镜每季度监测：合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜每月监测：合格标准为：无菌。一次性医疗物品用后管理及医用垃圾规范处置2一次性注射器、口罩、帽子、手套及病人的污染物等医疗废物应分类收集、，包装，有标识有登记，焚烧有记录。查一件不合格扣 1 分。未分类收集、无标识发现一次扣 1 分，医用垃圾无登记签名扣 1 分
