1、学校周边环境整治情况调查表为 了解我校周边环境对学校教育教学影响的情况，学校周边环境整治的现状，以及学校周边环境整治工作存在的突出问题，提出加 强和改 进学校周边环境综合整治工作方面的建设性意见、建议。 请您抽出宝贵时间，如 实填写，共同为孩子营造良好的教育教学环境。学校（盖章）： 填表人： （教师、家 长、学生） 填写时间： 年 月 日项目 内 容 有，很严 重 有，但比以前有所改善 没有学校 200 米范围内是否开设有酒吧、歌舞厅等营业性娱乐场所？学校附近经营的网吧是否有违规经营现象(未成年随意上网 )?学校 200 米范围内是否开设有电子游戏机室？学校 200 米范围内是否有音像制品店？
2、是否有出售不健康文化产品及非法出版物问题？学校 200 米范围内是否设有彩票投注点？学校周边经营环境您对学校周边经营环境的评价是（请打勾） 很好； 较好，但仍需要改善；差，急需治理。学校门前交通秩序如何?有无交通安全隐患?学校门前是否有交通信号灯、警示牌、斑马线、减速带等交通安全设施？（请打勾）有，很好； 有，但仍需要完善；没有，急需治理。学校大门附近是否存在占道经营现象？学校大门附近是否存在乱停车现象？学校大门附近是否存在乱堆物现象？学校周边交通环境您对学校周边交通环境的评价是（请打勾） 很好； 较好，但仍需要改善；差，急需治理。学校周边治安秩序有那些隐患?（请具体写出来）学校周边是否有恶少
3、敲诈等学生上下学无安全感的现象？学校周边是否有出租屋？学校周边治安环境 您对学校周边治安环境的评价是（请打勾） 很好； 较好，但仍需要改善；差，急需治理。学校周边是否有销售小食品的无证摊担点？学校门前是否有无证无照商业摊点或流动商贩?学校周边食品卫生环境您对学校周边食品卫生环境的评价是（请打勾） 很好； 较好，但仍需要改善；差，急需治理。学校周边是否存在乱搭乱建侵占校园面积的现象？学校周围有无噪音、油烟等环境污染问题?学校周边教学环境 学校周边有无危险源或其它安全隐患?您对学校周边教学环境的评价是（请打勾） 很好； 较好，但仍需要改善；差，急需治理。您对学校周边环境的总体评价是（请打勾） 很好； 较好，但仍需要改善；差，急需治理。
