1、1工伤死亡赔偿协议甲方：XXXX 劳务有限公司 XX 高速桥梁项目部法定代表人：XXX委托代理人：何 XX，男，身份证号：乙方：刘 XX，男，汉族，身份证号：系受害人刘 XX 的哥哥丙方：李 XX，女，汉族，身份证号：系受害人刘 XX 的妻子。丁方：刘 XX，女，汉族，身份证号：系受害人刘 XX 的妹妹。 见证方：赖 XX，男，汉族，身份证号：刘 XX，男，汉族，身份证号：张 XX，男，汉族，身份证号：刘 XX 于 2011 年 9 月 X 日进入 XX 高速公路 XX 省 XX 段（一期工程）TJX 标段钢筋场赖 XX 施工队工作，2011 年 9 月 XX 日 8 点在进行钢筋焊接操作时碰
2、触焊接物意外触电，经抢救无效死亡。为妥善处理刘 XX 死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法 、 中华人民共和国工伤保险条例等有关法律法规及河南省的相关规定，协议各方本着平等自愿、互谅互让的原则，经充分协商一致，就刘2XX 工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。一、本协议各方确认如下事实：1、刘 XX，男，汉族，现年 XX 岁，原身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。各方确认刘 XX 因意外触电事故，经抢救无效死亡。2主要供养亲属：配偶：李 XX，现年 32 周岁，身份证号： ；儿子：刘 XX，现年 11 周岁，身份证号： ；女儿：刘 XX，现年 4 周岁，身份证号：
3、； 父亲：刘 XX，现年 64 周岁，身份证号： ；母亲：马 XX，现年 67 周岁，身份证号： ；3、本协议亲属方确认系受害人供养的全体亲属委托（特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解）全权处理刘 XX 死亡的相关善后事宜。4、协议亲属方提供的亲属身份资料必须合法真实有效，否则，一切后果由亲属方自负。二、在事故发生后住院医疗期间，所有医疗费用根据医院出具的凭证及住宿费，由甲方据实承担，共计：3XXX 元。三、甲方愿一次性赔偿给亲属方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人赡养费、抚养费，交通费等费用合计人民币 X 拾陆万圆（X60000元） 。3四、付款时间与办法：甲方将上述 X 拾陆万圆（X60
4、000 元）于本协议签订后 3 日内汇入亲属方指定的下述银行。开户行：建设银行户 名：张 XX帐 号：五、上述费用支付给亲属方后，亲属方负责将该 X 拾陆万圆赔偿 款项在刘 XX 的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由亲属方负责，与甲方无关。六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结。亲属方就此事保证刘 XX 的供养亲属不以任何形式、任何理由就刘 XX 死亡一事再向甲方要求其他任何费用；不得再以任何理由向甲方提出异议，以后因此事衍生的结果亦由亲属方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。八、本协议内容各方已经全文阅
5、读并理解无误，全面了解本协议的法律含义，各方为完全自愿的情况下签订的本协议。各方明白本协议所涉及的后果，并对此协议处理结果完全满意。九、本协议为一次性终结处理协议，协议未涉及到的其他费用，由本协议各方自行承担。协议签订后，各方再无其他争议，任何一方不得反悔纠缠。4十、刘 XX 死亡，属工伤死亡，与任何个人无关联。十一、甲方付给乙方此笔款项以乙方向甲出具收条后此协议生效。十二、如果未按规定时间内付款给乙方，每日以 3 %滞纳金由甲方付给乙方。十三、本协议书一式五份，甲方执两份，乙方、丙方、丁方、见证方各一份，经各方当事人签字加印后生效。甲方：XXXX 劳务有限公司 XX 高速桥梁项目部（盖章）委
6、托代理人：（按印） 2011 年 月 日乙方：（按印） 2011 年 月 日丙方： （按印） 2011 年 月 日丁方：（按印） 2011 年 月 日见证人：（按印） 2011 年 月 日5附件：刘 XX 工亡资料清单及清单附件刘 XX 工亡资料清单1、医疗费单据原件 3 张 XX08.90 元2、诊断证明书原件 1 张3、抢救记录原件 1 张4、居民死亡医学证明书原件 1 张5、刘 XX 生前身份证复印件 1 张6、刘 XX 户口复印件（刘 XX 之父）7、马 XX 户口复印件（刘 XX 之母）8、秦 XX 户口复印件（刘 XX 之祖母）9、刘 XX 户口复印件（刘 XX 妹妹）10、刘 XX 生前户口复印件11、刘 XX 户口复印件（刘 XX 女儿）12、刘 XX 冲户口复印件（刘 XX 儿子）13、李 XX 户口复印件（刘 XX 妻子）14、赔偿费用计算清单 2 张（刘 XX 签字提供）15、商企保函20013 号文复印件（2010 年平均工资）16、赔偿协议原件(XXXXXX 元）6
