OP诊治--周波.ppt

1、继发性骨质疏松的诊断治疗 重庆医科大学附属第一医院 内分泌科 周波 教授,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压预防中风,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,主要内容,骨质疏松症激素诱导的骨质疏松症双膦酸盐的临床干预,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,骨质疏松症 骨小梁数量、厚度和联接等方面的改变，导致骨质

2、量下降，引起骨强度改变,正常骨 骨质疏松症,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,临床表现,骨骼及关节疼痛身高变矮与脊柱畸形骨折呼吸困难,发绀 肺活量、肺最大换气量下降 心排血量下降内科学第7版p863,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:x

3、x-xx.,人口老龄化愈高发病率愈高 骨质疏松症是由环境和遗传共同作用 的复杂疾病,人口老龄化的挑战,骨质疏松症一种年龄相关性疾病,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,骨质疏松症:问题的严重性,发病率高 60到 70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 75%患骨质疏松的绝经后妇女没有得到治疗 (NOF调查结果),1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S,Adapted from Bone H

4、G et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,中国骨质疏松症发病情况,中国部分地区大于50岁中老年人群骨折发生率 总骨折率： 23% 前臂：4% 髋部：1.9% 椎体：13.3% 女性24%，男性28% 中国约有3百万骨折患者 根据10万人口中60岁以上人口所占比例计算 预计有6百万50岁以上人群会发生骨折,Ninghua et al 2003 Chinese Jnl of Clinical Rehabilitation 7:1284-5,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,一级预防存在的问

5、题,没有一个国家会用骨密度来进行人群骨质疏松症筛查-成本太高 随着年龄增长，治疗的成本增加，效果下降,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,二级预防存在的问题,全球性的问题 医院研究: CXR未报告的椎体骨折前臂骨折急诊治疗的患者，无法进行骨质疏松症评估或干预长期使用糖皮质激素治疗者中，只有不到25%接受了预防（骨质疏松症）治疗,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,关于继发性骨质疏松,Adapted from Bone HG et al. N E

6、ng J Med 2004;350:xx-xx.,骨质疏松二级预防风险评估指征,有脆性骨折病史的患者 长期使用甾体类激素者 (3个月, 5mg) 芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌者 激素治疗前列腺癌者 吸收不良者-炎性肠病、麦麸病 内分泌疾病-甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退、柯兴综合征等 服用格列酮类 、华法林、抗惊厥药物、肝素等。,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,甲旁亢引起的骨质疏松,PTH促进骨吸收 全身BMD降低，皮质骨松质骨 桡骨BMD降低脊椎BMD 高血钙，高PTH X线片：纤维囊性骨炎 应用降钙

7、素；手术治疗原发病,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,糖皮质激素引起的骨质疏松,强的松10mg/d，2个月，负钙平衡强的松30mg/d，3年，11%多处骨折主要累及脊椎骨和肋骨股骨头无菌性坏死血钙、25（OH）D水平降低，ALP、PTH和 尿钙升高首选双膦酸盐，降钙素？,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,激素诱导的骨质疏松 （glcocorticoid-induced osteoporosis，GIOP ）,Adapted from Bon

8、e HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,激素诱导的骨质疏松 （glcocorticoid-induced osteoporosis，GIOP ）,剂量疗程依赖的，数月内迅速发展，骨折危险性增加 即使强的松5mg/d,3月后仍然骨丢失 激素治疗1年椎体骨折率升高17% 哮喘激素治疗患者髋骨骨折增加两成 不足1/4患者接受抗骨丢失的治疗,Harris H.McIlwan,M.D,Preventive Medicine 36(2003)243249,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,

9、GIOP在英国,全身应用激素的比例 0.50.9% 抗骨松治疗仅占414% 风湿科医生更热衷于治疗,Philippe Orcel, Joint Bone Spine 72 (2005) 461465,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,25万长期应用激素患者,年龄性别对照匹配 激素使非椎体骨折增加1.33倍，近端股骨骨折1.61倍，椎体骨折2.6倍 若激素7.5mg/d，椎体骨折升至5.2倍1 当前剂量较累积剂量更能预测骨折风险2,GIOP在英国,1.van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim

10、 L, Zhang B, Cooper C. Use oforal corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:9931000.2.van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Oral corticosteroidsand fracture risk: relationship to daily and cumulative doses.Rheumatol 2000;39:13839.,Adapted from Bone HG et al.

11、N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,GIOP骨折风险与BMD,骨折风险与BMD中等相关 尽管BMD相同，骨折风险高于绝经后OP妇女 T-分切割值要高于绝经后OP妇女（-2.5） -1.5是一个较好的切割点,van Staa TP, Laan RF, Barton IP, Cohen S, Reid DM, Cooper C. Bonedensity threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis

12、Rheum 2003;48:32249.,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,Van Staa评估分数,依赖于激素剂量，疗程，病因，性别，年龄，跌倒史骨折史，吸烟史，BMI，伴随病及近期住院史 一个65岁风湿病妇女低BMI，有跌倒史或骨折史，强地松15mg/d，预计5年内骨折风险47%,Van Staa TP, Geusens P, Pols HA, de Laet C, Leufkens HG, Cooper C. Asimple score forestimating the long-term risk of f

13、racture in patients usingoral glucocorticoids. Q J Med 2005;98:1918.,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,双瞵酸盐与GIOP预防,激素应用头3个月合用双瞵酸盐有预防GIOP作用1 证据表明Etidronate，Alendronate，Risedronate可预防激素诱导的骨折1 组织学令人惊讶，抑制破骨细胞功能而不减少数量2 同时抑制成骨细胞凋亡3,2.Chavassieux PM, Arlot ME, Roux JP, Portero N, Daif

14、otis A, Yates AJ,et al. Effects of alendronate on bone quality and remodeling in glucocorticoid-induced osteoporosis: a histomorphometric analysis of transiliac biopsies. J Bone Miner Res 2000;15:75462. 3.Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, Roberson PK, Manolagas SC, BellidoT. Prevention of osteoc

15、yte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest 1999;104:136374.,1.Philippe Orcel, Joint Bone Spine 72 (2005) 461465,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,双瞵酸盐与GIOP预防,近期研究证实1,2双膦酸盐对GIOP的初级与次级预防 椎体骨疗效好于近端股骨 绝经后女性好于绝经前和男性,1.HomikJE,CranneyA,SheaB,Tugwell

16、P,WellsG,AdachiJD,etal.Ametaanalysisontheuseofbisphosphonatesincorticosteroidinducedos-teoporosis.JRheumatol1999;26:114857. 2.HomikJ,CranneyA,SheaB,TugwellP,WellsG,AdachiR,etal.Bisphosphonatesforsteroidinducedosteoporosis.CochraneDatabase Syst Rev2000;2(CD001347).,Adapted from Bone HG et al. N Eng J

17、 Med 2004;350:xx-xx.,评价GIOP骨折风险的原则,激素应用预计3个月,不管剂量如何 尽可能获得基线BMD 评估其他危险因素有无OP骨折史T分是否-1.5,Philippe Orcel, Joint Bone Spine 72 (2005) 461465,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,若无OP骨折史 强的松7.5mg/d T分1.5 应常规给予双膦酸盐 疗程?,评价GIOP骨折风险的原则,Philippe Orcel, Joint Bone Spine 72 (2005) 461465,Adap

18、ted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,双膦酸盐干预GIOP的疗程,理想疗程无循证,有2年实验证据,2年后再评估 停用激素后可停用双膦酸盐 长期服激素而未用双膦酸盐需定期测BMD,Philippe Orcel, Joint Bone Spine 72 (2005) 461465,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,阿仑膦酸钠的药理作用方式,福善美定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取 抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失,Adapted fro

19、m Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,随机、双盲、安慰剂对照，为期18月 201风湿疾病患者，服强的松至少7.5mg/d Alendronate 70mg/w+安慰剂（100例）Alfcalcidol 1ug/d+安慰剂（101例）,双膦酸盐干预GIOP有效性与安全性,Ron N.I. etal. The New England Journal of medicine，2006.8（17）：676684,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,腰椎BMD变化 新发椎体骨折

20、 Alendronate 2.5% 3例 Alfcalcidol 1.9% 8例,双膦酸盐干预GIOP有效性与安全性,Ron N.I. etal. The New England Journal of medicine，2006.8（17）：676684,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,美国风湿病学会(ACR)建议,强的松5mg/d，至少3月需应用双膦酸盐 尤其男性或绝经后女性BMD T-score-1者 阿仑膦酸钠在美国被证实具有治疗作用 增加GIOP的BMD,Harris H.McIlwan,M.D,Preve

21、ntive Medicine 36(2003)243249,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,中国临床诊疗指南,65岁的男、女性病人 曾有脆性骨折史 激素预计治疗3个月者 首选双膦酸盐 降钙素作为二线药物,临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册2006 p5,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症治疗男性骨质疏松症预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松治疗Pagets病,美国FDA批准福善美的适应证,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,绝经后妇女的骨质疏松症和男性骨质疏松症 老龄（女性 65 岁以上和男性 70 岁以上） 绝经后女性、低骨量并伴有危险因素者,中国SFDA批准福善美的适应证,Adapted from Bone HG et al. N Eng J Med 2004;350:xx-xx.,谢谢！,