1、水运工程施工阶段监理表格目录序号 表 号 表 格 名 称 说 明01 A1 施工组织设计（方案）报审表02 A2 分包单位资格报审表03 A3 施工测量放线报验单04 A4 工程开工报审表05 A5 材料/构配件/设备报验单06 A5F1 材料清单07 A5F2 构配件清单08 A5F3 设备清单09 A5F4 砂浆配合比设计申报10A5 附表A5F5 混凝土配合比设计申报11 A6 工程材料（试验）送检见证单12 A7 隐蔽/分项工程报验单13 A8 整改复查报审表14 A9 工程质量问题（事故）报告单15 A10 工程质量事故处理方案报审表16 A11 技术核定报审表17 A12 工程施工
2、计划（调整）报审表18 A13 延长工期报审表19 A14 复工报审表20 A15 预付款申请表21 A16-1 工程（月）付款申请表22 A16-2 工程（月）付款报审表23 A17 工程变更费用申请表24 A18 索赔报审表25 A19 工程业务联系单26 A20 单位工程质量核验申请表27 A21 单位工程质量评定表28 A22 交工申请报告单39 A23 中间验收证书30 A24 交工验收证书31承 包 单 位 用 表A25 工程保修终止证书32 B1 工程停工通知单33 B2 监理业务联系（通知）单34 B3 会议记录35 B4 备忘录35监理用表B5 施工监理工作月报A1施工组织设
3、计（方案）报审表工程名称： 编号：A1 - 号致 ：现报上 施工组织设计（方案） （全套、部分） ，已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：123承 包 人： 技术负责人/日期： 审查意见：总监理工程师/日期： 业主代表/日期： A2分包单位资格报审表工程名称： 编号：A2 - 号致 ：经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1企业介绍 5有关许可证2历年承包主要工程介绍 6本项目负责人履历表3营业执照复印件 7企业主要人员履历表4企业资质证书承 包 人： 负责人/日期： 分包工程名称 工 程 量 单 位
4、分 包 总 价 占总价的%合 计监理审查意见：总监理工程师/日期： 业 主 代 表/日 期： A3施工测量放线报验单工程名称： 编号：A3 - 号致 ：根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料2、 水准点布设资料承 包 人： 负责人/日期： 工程或部位名称 放样内容 备注监理查验意见：监理工程师/日期： A4工 程 开 工 报 审 表工程名称： 编号：A4 - 号致 ：我单位承担 准备工作已完成。1、施工组织设计（方案）已审批 2、劳动力按计划已进场 3、机械设备已进场 4、管理人员全部到位 5、施工材料已备齐 6、开工前的各
5、种手续已办妥（见附件） 7、其它 特此申报开工，请批准。承 包 人： 负责人/日期： 监理审查意见：总监理工程师/日期: 业主审查意见：业主代表/日期： A5材料/构配件/ 设备报验单工程名称： 编号：A5 - 号致 ：清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称 规格 单位 数量 生产厂家 复验单/检验单附件：1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份3、准用证 份 4、商检证 份5、 份承 包 人： 技术负责人/日期： 监理审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意监理工程师/日期： A5F1材 料 清 单工程名称： A5 附表 1取 样 试 验试 验
6、报 告序号 材 料 名 称 产 地 品牌 规 格计量单位进场数量进场日期合格证或质保证书号 取样日期 取样地点 报告日期 报告编号 试验结果 见 证 员拟用工程部位12345678附件：1合格证或质保证书 张2取样见证表 张3试验报告 张4附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期： A5F2构 配 件 清 单工程名称： A5 附表 2抽 样 检 验检 验 报 告序号 构配件名称 生产厂家 规 格计量单位进场数量进场日期合格证或质保证书号 抽样日期 抽样地点 报告日期 报告编号 检验结果 见 证 员拟用工程部位12345678附件
7、：1合格证或质保证书 张2抽样见证表 张3检验报告 张4附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期：A5F3设 备 清 单工程名称： A5 附表 3序号 设 备 名 称 生产厂家 型号 规 格 功率 容量 技术参数合格证或质保证书号出厂日期进场数量进场日期 拟用工程部位12345678附件：1合格证或质保证书 张234附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期：A5F4砂 浆 配 合 比 设 计 申 报工程名称： A5 附表 4原 材 料水 泥 砂 外 加 剂序号 配
8、合比名称 标号生产厂家 标号试验报告编号 产地 规格试验报告编号 名称 产地试验报告编号设计单位设计报告编号 拟用工程部位12345678附件：1砂浆配合比设计报告 张23项目经理/日期：A5F5混 凝 土 配 合 比 设 计 申 报工程名称： A5 附表 5原 材 料水 泥 石 子 砂 外 加 剂序号 配合比名称标号生产厂家 标号试验报告编号产地 规格试验报告编号产地 规格试验报告编号名称 产地试验报告编号设计单位设计报告编号 拟用工程部位12345678附件：1混凝土配合比设计报告 张23项目经理/日期：A6工程材料（试验）送检见证单工程名称： 编号：A6 - 号致 ：下列材料准备送检或试
9、验：材料或试验名称：送 检 日 期：检测试验室名称：请派员见证。送检单位： 送检人/日期： 见证监理工程师/日期： A7隐蔽/分项工程报验单工程名称： 编号：A7 - 号致 ：按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）承 包 人： 负责人/日期： 监理验收意见：监理工程师/日期： A8整改复查报审表工程名称： 编号：A8 - 号致 ：根据第 号监理通知单或监理要求，我们已 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查。承 包 人： 负责人/日期： 监理复查意见：监理工程师/日期： A9工程质量问题（事故）报告单工程
10、名称： 编号：A9 - 号致 ：年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ） ，发生工程质量问题（事故） ，报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：2、 造成损失及人员伤亡：3、 补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承 包 人： 负责人/日期： 监理意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： 业主意见：业主代表/日期： 抄报：A10工程质量事故处理方案报审表工程名称： 编号：A10 - 号致 ：年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ） ，发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单 。现提出处理议案，请予审查。附件：1
11、、 工程质量事故详细报告2、 工程质量事故处理方案承 包 人： 负责人/日期： 监理意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： 业主意见：业主代表/日期： 抄报：A11整改复查报审表工程名称： 编号：A11 - 号致 ：因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。附件：承 包 人： 负责人/日期： 监理审查意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： A12工程施工计划（调整）报审表工程名称： 编号：A12 - 号致 ：兹报上 工程施工计划（调整） ，请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表承 包 人： 负责人/日期： 监理审查意见：1、同意2、不同意3、应补充监理工程师/日期：
12、总监理工程师/日期： A13延长工期报审表工程名称： 编号：A13 - 号致 ：工程，根据合同文件条款的规定，由于 原因，我方要求工期从原来的发生的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算：附件：承 包 人： 负责人/日期： 监理意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： 业主意见：业主代表/日期： A14整改复查报审表工程名称： 编号：A14 - 号致 ：鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。附件：承 包 人： 负责人/日期： 监理审查意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： A18索赔报审表工程名称： 编号：A18 - 号致
13、 ：工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。附件：承 包 人： 负责人/日期： 监理审查意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： A19工程业务联系单工程名称： 编号：A19 - 号致 ：事由：内容：承 包 人： 负责人/日期： 监理审查意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： A20单位工程质量核验申请表申请单位： 编号：A20 - 号单位工程名称业 主承包人监理机构工程造价开、交工日期申请核验时间承包人验收意见及自评等级：技术负责人/日期： 项目经理/日期： 监理机构验收意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： 业主单位验收意见：业主
14、代表/日期： 设计单位验收意见：项目负责人/日期： A22交工申请报告单工程名称： 编号：A22 - 号业 主 承 包 人实际开工日期 合同规定开工日期实际交工日期 合同规定交工日期工程总造价 交工部分造价使用单位交工部分工程简要内容交工准备说明：1、 质量自检情况说明2、 内业归档资料情况说明承 包 人： 负责人/日期： 监理意见：监理工程师/日期： 总监理工程师/日期： 业主意见：业主代表/日期： A23中间验收证书工程名称： 编号：A23 - 号中间验收项目工程造价 中间验收项目造价开工日期 验收日期使用单位验收工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业 主 业主代表 业主公章设计单位 设计
15、负责人 设计单位公章承 包 人 施工负责人 承包人公章监理单位 总 监 监理单位公章监督单位 监督负责人 监督单位公章A24交工验收证书工程名称： 编号：A24 - 号合同开工日期 实际开工日期合同交工工期 实际交工日期合同总价 实际总价使用单位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业 主 业主代表 业主公章设计单位 设计负责人 设计单位公章承 包 人 施工负责人 承包人公章监理单位 总 监 监理单位公章监督单位 监督负责人 监督单位公章A25工程保修终止证书工程名称： 编号：A25 - 号合同开工日期 实际开工日期合同保修终止日期 实际保修终止日期合同保修价款 实际保修价款使用单位保修期工程内容质量缺陷修复意见试车记录保修期终止验收鉴定意见承 包 人 施工负责人 承包人公章监理单位 总 监 监理单位公章业 主 业主代表 业主公章B1工程停工通知单工程名称： 编号：B1 - 号致 ：工程， 部位，由于 原因，现通知截止于 年 月 日 时，对 暂时停工。总监理工程师/日期： 签收意见：项目负责人/日期： 抄报：抄送：B2监理业务联系（通知）单编号：B2 - 号 年 月 日工程名称 附 文主送单位 监理工程师联系事由抄送单位 总 监内容：主受文单位签署意见：
