1、中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识,Definition of PE,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的一组疾病与临床综合症，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。最常见类型为肺血栓栓塞（pulmmmHgonary thromboembolism, PTE）。血栓通常来自下肢静脉（DVT）及盆腔静脉。 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonary infarction PI)。 急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本次课仅介绍急
2、性肺栓塞。,Definition of PE,大块肺栓塞：2个肺叶或以上，或2肺叶伴血压下降（SBP 90mmHg,或下降40mmHg/5min）次大块肺栓塞肺栓塞导致右心室功能不全（不论栓塞大小）静脉栓塞综合症（VET）是DVT与PE不同阶段的临床表现,Epidemiology of PE,美国约50万/年，国内目前尚无确切资料，发病率1-3/1000，80%无症状 误诊率70%，死亡率20%，只有约7%得到正确诊断治疗，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊 过分强调、标准不严诊断过多,Etiology and pathogenesis,随年龄
3、增大而增加，肥胖是独立因素 遗传易感与获得性危险因素 创伤、制动、感染是诱因 肿瘤病人是非肿瘤患者5倍 静脉置管与器械置入 妊娠、服有避孕药、激素应用 DVT,Etiology and pathogenesis,Thrombosis ：下肢及骨盆的DVT(deep venous thrombi )占70% 95%，常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素 Cardiac disease：最常见，约占40。系来自右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血
4、栓性赘生物的脱落,Etiology and pathogenesis, Tumour：占35%。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中约1/3为癌栓，其余均为血栓 Cyesis and Parturition：肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。 Others：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。,Pathology of PE,发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约85 病理变化：肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张 右心室急剧扩
5、大，静脉回流受阻右心衰竭内皮样细胞被覆于栓子表面，23周后牢固贴于动脉壁，血管重建肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成,Pathophysiology of PE,呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调低氧血症 血液动力学改变 肺血管床减少肺毛细血管血流阻力增加阻力 肺动脉高压，急性右心衰竭心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉压一般为2530mmHg 神经体液介质的变化 新鲜血栓血小板脱颗粒释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等
6、,Manifestations of PE,Symptoms：80%无症状 三联征突发呼吸困难，有窒息感（80-90%）剧烈胸痛（40-70%），有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥（11-20%）咳嗽（20-37%）、咯血（11-30%）或血痰心悸、烦燥不安、惊恐少数早期可有发热（ 38.5）,Manifestations of PE,Sign：肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液 心血管体征：血压改变、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现 其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，发热，甚至休克。 可有下肢水肿及局部压痛,急性肺栓塞综合症分类,
7、大块肺栓塞 溶栓、手术取栓+抗凝 次大块肺栓塞 抗凝+溶栓、取栓 轻中度肺栓塞 抗凝,Laboratory examination and special check,一）血液学检查：缺乏特异性价值 WBC（15109/L ），血沉 ，胆红素，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或 血清FDP D-Dimer(D-二聚体） 是血浆中纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断PE的敏感性为90-100%，特异性为40%；500ug/ml可排除PE,Laboratory examination and special check,二）肺功能和血气分析 1、肺功能：生理死腔增大，即死腔气潮气量比值（VD
8、/VT）增高，大于40提示肺栓塞可能。PaO2降低，P（A-a）O2梯度增加，肺内分流量（Qs/Qt）增加。PaCO2多正常，而肺泡二氧化碳分压（PACO2）降低，故Pa-ACO2梯度增加2、血气分析：88%患者PaO2 80mmHg，93% 有低碳酸血症，86%-95%P(A-a)O2增大,Laboratory examination and special check,三）心电图（ECG）检查： 最常见的是窦速，T波倒置和ST段下降 最典型的是SQT（即I导联S波深，ST段压低，导联Q波显著和T波倒置的波形） 其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型
9、P波,Laboratory examination and special check,四）胸部X线检查1、肺部实质阴影 早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，呈非节段分布，下叶多见如发生肺梗死，则在12h到1周内出现典型的楔形影，底部近胸膜，尖端对向肺门，梗死灶吸收缓慢，可持续数周,Laboratory examination and special check,2、肺血管 肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状。栓塞的肺区肺纹理减少，肺野透亮度增加。肺血管改变在胸部CT片上更清楚3、心脏改变 可有右心扩大，上腔静脉及奇静脉增宽4、胸膜及隔肌 常有隔肌抬高，少量胸腔积
10、液，胸膜增厚及粘连等改变,Laboratory examination and special check,CT与MRI检查 螺旋CT和电子束CT：敏感度90%,特异度78-100%直接征象：半月、环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等间接征象：左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，马赛克征，肺梗死灶等。与肺动脉造影比较，平均敏感性90%，特异性92%，无创、安全MRI：影像类似导管造影，敏感性、特异性低,Laboratory examination and special check,五）肺通气/灌注(V/Q)显像 肺灌注显像用99锝标记人白蛋白静脉注射 肺通气显像用122氙或133氙吸入 结果判定
11、：V/Q显像正常，可排除PEV显像正常、Q显像缺损，可诊断PEV/Q显像既无通气也无灌注，不能诊断或排除PE,Laboratory examination and special check,肺通气/灌注(V/Q)显像 评价：安全、无创、有价值，准确率95% Q显像缺损为多发性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，PE可能性大 胸片正常，Q显像呈单发或多发性肺叶或较大的楔型缺损，PE最大可能 胸片正常，V显像正常，Q显像呈肺叶或较大的缺损，PE可能性几乎是100%,Laboratory examination and special check,六）肺动脉造影： 选择性肺动脉造影(conve
12、ntional pulmonary angiography, CPA）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，其敏感性约为98，特异性为9598对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm的小动脉内栓子也能看到；如用电脑血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况,Laboratory examination and special check,肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行 肺动脉压 80mmHg时忌用本项检查。近年来数字减影血管造影操作技术（DSA）简便，造影剂浓度较低，可显示1mm的栓子及小于2mm的血管，对
13、大部分肺栓塞的病人可代替肺动脉造影,Laboratory examination and special check,七）DVT的检查： 肢体静脉造影 肢体核素显像 电阻抗静脉图象法（IPG）检查 多普勒超声血管检查,Diagnosis of PE,详细地病史询问 仔细地体格检查 正确的选择检查方法 实验室检查 特殊检查,Diagnostic program of PE,提高认识，出现下述情况应高度重视 原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者 大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥 不能解释的呼吸困难、休克等,肺栓塞诊断评分,4分为高度可疑 4分为低度可疑 DVT症状体征 3分
14、PE高度可疑 (可排外其他疾病) 3分 P 100bpm 1.5分 4周内制动与重大手术科 1.5分 既往DVT与PE病史 1.5分 咯血 1.0分 6个月内接受肿瘤治疗 1.0分,急性肺栓塞的危险度分层,肺栓塞死 休克或 右室功 心肌 推荐 亡危险 低血压 能不全 损伤 治疗高危 溶栓或取栓 （15%）中危 住院治疗 （3-15%）低危 早期出院（3%） 或门诊治疗,急性肺栓塞诊断流程,病史 体征 动脉血气 胸片 ECG,可疑肺栓塞,临床判断评价,4分,4分,D-Dimer,正常,升高,排除肺栓塞,CT 肺动脉造影 通气灌注扫描,正常,阳性,排除肺栓塞,诊断肺栓塞,Differential
15、diagnosis,急性心肌梗塞：ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别 冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤 肺炎：V/Q扫描可鉴别 渗出性胸膜炎：结核多见，PE胸液量少，为血性，吸收快 支气管哮喘 COPD并发气胸,Therapy of PE,Common therapy Anticoagulantive therapy Thrombolysis therapy Surgical therapy Etiologic therapy,一）Common therapy,本病起病急，需作急救处理 应绝对卧床休息，心电监护，即刻给氧，辅助呼吸 有严重胸痛时注射吗啡止痛，但休克者禁用 注射阿托品以降
16、低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛 抗心衰及抗休克治疗，抗休克补液时，最好在床边监测中心静脉压，以防止肺水肿 防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠,二）Anticoagulantive therapy,1、肝素疗法(普通肝素)1）静脉应用效果好，可用持续静滴法：先给80 -160mg（10000 IU - 20000IU）负荷量静注，2-4h后再以18mg/h持续滴入，24h总量为200 - 240mg ;或用间歇静注法，首次50 - 75mg加生理盐水20 -100m1静注，以后每4-6h给50mg,2、疗程： 连续应用8-10天，当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素 3、
17、注意事项：肝素应用中维持凝血时间为对照者的2倍（即20 - 30min），或部分凝血活酶时间(APTT)延长为对照值的1.5-2.5倍,定期查PLT,当PLT50%或PLT100109 /L时停用 4、禁忌证：近期内有脑出血、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后10日内等,Anticoagulantive therapy,Anticoagulantive therapy,低分子肝素 100IU/Kg次或1mg/Kg 次，H qd-bid肾功能不佳者最好用普通肝素一旦出血可用鱼精蛋白1:1中和至少用5天,可用10天以上一般不需检测APTT,2、口服抗凝药 1）
18、维生素K拮抗剂，如新抗凝片首次2 - 4mg，维持量1- 2mg/d2）双香豆素 首次200mg，以后100mg/d至凝血时间延长达标准后，给维持量25-75mg/d3）华法林 首次5-6.0mg，以后维持量2.5 3.0mg,一般用三个月即可疗程及注意事项：口服抗凝药疗程需3-6个月。治疗中凝血时间监测同上,Anticoagulantive therapy,三）Thrombolysis therapy,适应症 大块型PTE、肺血管床阻塞50% 并发休克或体动脉低注者 无论栓塞大小,伴有血流动力学改变者 有呼吸窘迫症状者 出现窦性心动过速者 病程在5天以内疗效较好，但对发病时间在14天以内者仍
19、可考虑溶栓治疗,绝对禁忌症 活动性内脏大出血，大便潜血阳性 出血性脑卒中 颅内或脊髓疾病如肿瘤 近期颅内手术或脑外伤 相对禁忌症 近期大手术或外伤、分娩(2周内) 非出血性脑卒中（2个月内） 未控制的严重高血压（SBP180，DBP110mmHg） 严重凝血障碍及肝肾功能不全,Thrombolysis therapy,Thrombolysis therapy,相对禁忌症 一个月内头颅与眼部手术者 PLT100109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 动脉瘤 左心房血栓 年龄75岁,Thrombolysis therapy,溶栓时间窗尽早溶栓，越早越好48小时开始溶栓效果最佳6-14天溶栓仍有不同的临床
20、效果,并发症 主要是出血，约达18%-27%，若病人有创伤性监测时，可达50 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫 在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间,Thrombolysis therapy,溶栓药物1）链激酶 可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果 常规治疗方法：首次25万U加人生理盐水或5葡萄糖液100ml中于30min内静脉滴入，以后每小时10万U维持24h 如近2-3个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶,Thromb
21、olysis therapy,2）尿激酶 系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而得，无抗原性及药物毒性反应,不与肝素同用 常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg静脉10min推注，随后以2200IU/kg h，持续静脉滴注12-24h。 2h溶栓方案：以20000IU/kg量持续静脉滴注2h。3）链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（r-tPA）50 -100mg持续静脉滴注2h，并同时加用肝素近期报告应用24h后82的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降,Thrombolysis therapy,Thrombolysis therapy,溶栓过程中注意事项 溶栓前常规查血Rt、胸片、生化、动
22、脉血气、APTT、ECG、彩超等以备对比用 常规备血，交待病情，签知情同意书 用尿激酶时不可同时用肝素 用rt-PA,第一小时给50mg应密切观察不良反应，再给下剩一半 溶栓30min后应查ECG、血气、观察生命征 溶栓结束后，查APTT，当其2倍（ 80s）时加用肝素 肝素与华法林可并用2-5天，INR2.0-3.0后停肝素,Thrombolysis therapy,溶栓疗效观察指标 症状减轻,呼吸功能好转 PaO2 PaCO2 PH R P 血压 脉压 ECG好转 肺纹理增加，肺血分布不均改善 室间隔右移，右房室缩小，肺动脉压,Thrombolysis therapy,溶栓疗效评价标准治愈
23、：症状消失，CT或造影正常显效：症状明显改善，CT或造影示肺灌注面积缩小70%好转；症状减轻，CT或造影示肺灌注面积缩小50%无效：症状无改变，CT或造影示肺灌注面积无改变恶化：症状加重， CT或造影示肺灌注面积增大,四）Surgical and etiologic therapy,1、手术治疗 仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞50%时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。可行栓子摘除术、导管肺动脉血栓切除术或腔静脉阻断术 2、病因治疗 如下腔静脉阻断术可预防再次的栓塞，但由于侧支循环建立仍有一定的复发率。其他原发病的治疗亦应同时进行,Summary,PE并非少见病，重在预防 临床表现无特异性，结合病史综合判断 V/Q显像和CT扫描有较高诊断价值，且无创、安全 合理进行溶栓和抗凝治疗，注意适应症、禁忌症和并发症,雅鲁藏布江,谢 谢,
