1、第9章 损伤病人的护理, 1.概念 损伤 各种致伤因子作用于人体，造成的组织结构破坏和生理功能障碍的统称。2.损伤的原因机械性因素物理性因素化学性因素生物性因素,第1节 创伤病人的护理,一、概述 概念 创伤 由机械性致伤因素所致的损伤，临床上最常见。,（一）病理生理1病理变化 （1）局部变化是创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。（2）全身性反应是因受到严重创伤时，机体受刺激所引起应激反应及代谢反应。2组织修复（1）炎症反应 约35日。（2）组织增生和肉芽形成 12周。（3）组织塑形 约需1年。,(二)病因与分类 创伤可分为 闭合性创伤 开放性创伤,1闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完整性保持良
2、好 （1）挫伤 （2）扭伤 （3）挤压伤 注意挤压综合征 （4）爆震伤(冲击伤),1.闭合性创伤(1)挫伤,(2)扭伤,(3)挤压伤,(4)爆震伤,2开放性创伤 深部组织经伤口与外界相通 （1）擦伤 （2）刺伤 （3）切割伤 （4）裂伤 （5）撕脱伤 （6）火器伤,2.开放性创伤(1)擦伤,(2)刺伤,(3)切割伤,(4)裂伤,(5)撕脱伤：,(6)火器伤,贯通伤,盲管伤,二、护理评估(一)健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过,（二）身体状况 1局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 开放性创伤者还可见到伤口和出血 合
3、并重要的神经、血管及内脏损伤表现,2. 全身反应 (1)发热: 一般在38左右；继发感染，病人将出现高热。 (2)全身炎症反应综合症,SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg；白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%。 SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发 SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）,（三）心理社会状况 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智 也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望,(四)辅助检查 1血常规和血细胞比容检验 2尿常规 3血生化检查,
4、4.胸腹腔穿刺 导尿管检查 5.影像学检查 X线摄影检查 超声检查可 CT检查 MRI,(五)治疗要点与反应 1急救处理 处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运。 2一般软组织闭合性损伤处理 3软组织开放性损伤处理 应尽早施行清创术。,三、护理诊断及医护合作性问题 1. 急性疼痛 2. 组织完整性受损 3. 体液不足 4. 焦虑 5. 潜在并发症,四、护理目标 1.病人疼痛缓解或消失； 2.受损组织逐渐修复； 3.体液平衡得到恢复和维持； 4.焦虑减轻或消除，情绪稳定； 5.发生并发症的危险性减小，组织器官功能逐渐恢复。,五、护理措施(一)急救护理 1抢救生命 优先处理危及生命的紧急
5、情况。 2维持呼吸道通畅 清除堵塞物及舌后坠，恢复呼吸道的通畅,五、护理措施 3.严密包扎伤口及止血 保护伤口、帮助止血、减少污染。 4.妥善固定骨折 为减轻疼痛，避免搬运时引起再损伤，便于转送病人。 5.安全转运病人,五、护理措施 (二)一般软组织闭合性创伤的护理 1.观察病情 2.局部制动 抬高患肢1530,受伤关节处用夹板、绷带等包扎固定。,3配合局部治疗 小范围软组织创伤 早期给予局部冷敷，4872小时以后改用热敷和理疗 对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎 必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛 4.促进功能恢复病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复
6、,(二)一般软组织闭合性创伤的护理,1.做好手术前准备 备皮，药物过敏试验，配血，输液，X摄片等,2手术后护理 病情观察 支持疗法 防治感染：注射破伤风抗毒血清 防治休克：按医嘱给予输液、输血 伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动 功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症,心理护理健康指导 1. 指导病人加强营养，促使组织和脏器功能恢复。 2. 指导病人进行功能锻炼，以促使患部功能康复,六、护理评价1.病人疼痛是否缓解或消失。2.病人伤口有无感染，组织修复是否良好。3.病人的体液平衡是否恢复。4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或消失，情绪是否稳定。,第2节 烧伤病人的护理,一、概述 烧
7、伤：是指由热力、电能、放射线、或化学物质等作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起的损伤。,二、护理评估,（一）健康史 火焰、热液、蒸汽、高温固体。（二）身体状态1烧伤程度估计烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、有无合并伤而定。,（1）烧伤面积判定1）手掌法以病人本人五指并拢的1个手掌面积为其体表面积的1%计算。2）新九分法 即将全身体表面积划分为若干9来计算。,中国人体表面积新九分法,成人各部体表面积()示意图,新九分法识记口诀,3,3,3 （头、面、颈） 5,6,7 （双手，双前臂，双上臂） 5,7,13,21 （双臀、双足、双小腿、双大腿） 13,13
8、 （躯干） 1 （会阴）,（2）烧伤深度判定最常用的是三度四分法。1）度烧伤2）度烧伤 又分为浅度和深度烧伤。3）度烧伤 又称焦痂型烧伤一般可以潮红、起疱、烧焦来区分度、度、度烧伤。,烧伤深度的评估要点,度烧伤,浅度烧伤，大水疱，疱皮完整,疱皮已部分脱落，创基红润,深度烧伤，创基红白 相间,深度烧伤，部分已达度烧伤,度烧伤，创面为干痂，凹陷,（3）严重程度的判定1）轻度烧伤：总面积为10以下的度烧伤。2）中度烧伤：度烧伤为1130，或度烧伤面积在10以下。,3）重度烧伤：总面积为3150， 或度面积为1120。或总面积不足30，但已发生休克、呼吸道损伤、或较严重复合伤。4）特重烧伤：总面积50
9、以上，或度20以上，或已有严重并发症。,2病程分期估计一般将烧伤病程经过分为休克期、感染期、修复期。 （1）休克期 主要发生在烧伤后48小时内。由于血浆自毛细血管大量渗出，导致低血容量性休克。伤后612小时渗出最快，持续36 48小时。,（2）感染期 一般有3个高峰。1)早期败血症 常发生于烧伤后37日内。2)中期败血症：多发生于烧伤后23周。 3)晚期败血症：常发生于烧伤1个月后。,烧伤后败血症的主要表现:体温变化: 体温突然异常(39或36)；创面特点: 创面萎缩、脓液腥臭、肉芽组织昏暗无光泽，伤面炎症反应突然退缩。全身表现: 呼吸困难、脉搏细速、腹胀或出现精神症状；休克征象；以及白细胞增
10、高或下降。,（3）修复期 伤后第58日开始，直到创面痊愈称为修复期。3特殊部位的烧伤 （1）呼吸道烧伤：常与头面部烧伤同时发生，易发生窒息或肺部感染。 （2）头面颈部烧伤：易发生呼吸困难、休克和脑水肿。,4心理社会状态 （三）辅助检查1实验室检查 2肾功能检查,（四）治疗要点及反应1处理创面 正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。 2防治休克 中度以上烧伤病人应及早采用液体疗法。3防治感染 抗感染是烧伤病程中的重要环节。,三、护理诊断及合作性问题1. 急性疼痛2. 组织完整性受损3. 营养失调：低于机体需要量 4. 创伤后综合征5. 潜在并发症 低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形。,四、护理目标
11、 1.病人疼痛缓解； 2.未发生感染或感染被及时控制，创面逐渐修复； 3.病人营养状况改善，能满足机体代谢需要； 4.能正确对待疾病，配合医护计划，情绪渐趋稳定。,五、护理措施,（一）现场救护1.迅速消除致伤原因。（1）一般火焰的灭火 1）迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚扑灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。 2）保持镇静，忌奔跑。,（2）热液烫伤 （3）凝固油料燃烧的灭火 1）用湿布或沙土覆盖。2）灭火时忌用手直接去扑打。3）如有浓烟，需用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。,（3）磷烧伤 1）用湿布覆盖创面并浸入水中；2）大量清水冲洗；3）清除磷颗粒。 (4)化学烧伤的急救 1）强酸强碱烧及皮
12、肤 2）生石灰烧伤3）沥青烧及皮肤,2.抢救生命 首先处理危及生命情况3预防休克 (1)镇静止痛（2）口服淡盐水、或静脉补液4保护创面要求:水温520，需持续051 h，以达到不痛或稍痛为止。（2）口服淡盐水或静脉补液。,5快速转送 转送途中继续 保持输液 给镇静剂 减少颠簸 预防休克 6. 其他措施 口服或注射抗生素，注意合并伤的处理。,(二)静脉补液护理1轻度烧伤 面积20以下者，可口服烧伤饮料，2中度以上烧伤 遵医嘱补充血容量,（1）补液量估计 补液方案是： 伤后第1个24小时补液量(ml)=、度烧伤面积体重(kg)15ml+2 000ml。电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2：1， 特重
13、度烧伤为1：1生理日需量用5的葡萄糖溶液 伤后第2个24小时补液量，电解质和胶体补液为第1个24小时的半量，日需量不变,(2)液体种类、补液原则与安排补液种类 ： 电解质溶液平衡盐溶液，生理盐水。 胶体血浆、全血、血浆代用品。, 补液安排在首个8小时内输入胶、晶体液总量的12其余分别在第2、第3个8小时内输入日需量应在24小时内均匀输入, 补液原则：一般原则是先晶后胶；先盐后糖；先快后慢；晶、胶交替输入。,(3) 补液调节指标 尿量：一般成人30ml/小时老年人、循环、呼吸、颅脑疾病或损伤病人20ml/小时 其他指标：血压、脉搏、末梢循环精神状、中心静脉压,（三）创面护理1初期清创处理 清创术
14、后应注射TAT，使用抗生素。2包扎疗法的护理 （1）适应证：四肢浅度烧伤、小面积烧伤，采用包扎疗法。 （2）优点：便于护理和病人的移动，有利于保护创面。 （3）缺点：不利于观察创面，换药时病人比较疼苦，细菌容易生长繁殖。 （4）方法,包扎疗法的护理 （5）注意事项： 注意显露指(趾)末端以观察血液循环 包扎时注意用力均匀，松紧适宜 将患肢置于功能位置。 指（趾）间应用敷料隔开。,（6）包扎后的护理 观察肢端感觉、运动和血运情况 抬高患肢 注意保持肢体功能位置 保持敷料清洁干燥 注意创面是否有感染,3. 暴露疗法的护理 （1）概念 （2）优点：是便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜
15、绿假单胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来的痛苦。,（3）护理要点：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面：经常翻身、可用支架将伤肢悬吊、睡翻身床,4.去痂和植皮的护理 切痂、削痂、植皮5. 感染创面的护理 应用湿敷、浸浴等方法除去脓液，以清洁和引流创面，加强换药,6特殊部位烧伤护理 （1）呼吸道烧伤：床旁应备急救物品；保持呼吸道通畅，吸氧观察并积极预防肺部感染。,（2）头面颈部烧伤： 多采用暴露疗法； 应安置取半卧位； 观察有无呼吸道烧伤； 做好五官护理； 做好口腔护理。,（四）防治感染的护理1密切观察病情变化 2做好创面护理。3遵医嘱应用抗生素4注意做好消毒隔离工作 5 . 做好降温、维
16、持呼吸道通畅及其他基础护理工作。 （五）改善营养,（六）心理护理 （七）健康指导1. 避免使用刺激性大的肥皂和接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤。2. 在已愈合创面涂擦润滑剂，穿纯棉内衣。3. 一年内烧伤部位避免太阳曝晒。4. 应及时指导病人进行正确的功能锻炼。,第3节 毒蛇咬伤病人的护理,一、疾病概要毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤。蛇毒依其对人体作用可分为3类： 神经毒，血液毒混合毒， 不同毒蛇咬伤后产生不同症状,二、护理要点 （一）急救护理1缚扎 2冲洗 3排毒,（二）伤口护理 （1）伤口湿敷和外敷中草药 （2）局部阻滞疗法 （三）全身治疗护理 （1）解毒排毒 （2）抗蛇毒血清
17、的应用 （3）防治感染 （4）重症病人治疗,（四）心理护理 （五）健康指导1宣传防范毒蛇咬伤知识，强化自我防范意识。2告知人们被毒蛇咬伤后切忌慌乱奔跑，学会就地缚扎、冲洗、排毒等急救方法。,第4节 伤口护理,清创、换药、止血、包扎一、清创术（一）目的要求 （二）清创时机 应力争在伤后68小时内施行清创术,（三）操作步骤 清创术包括下面4个步骤： 1术前准备：备血、麻醉、备皮 2清洗去污：刷洗和冲洗 3伤口清创：血块、异物4修复伤口：修复血管、神经 5.术后处理：更换敷料,二、换药（一）换药用品（1）基本用品和设备 （2）器械类 （3）敷料类 （4）药品类 （5）其他,（二）换药的一般原则 1无
18、菌原则 2换药次数 （1）一期缝合伤口：23日换药1次。 （2）肉芽组织生长良好：每日或隔日； （3）脓性分泌物多，感染重：每日1次或数次。 3.换药顺序：清洁-污染-感染,（三）换药的步骤和方法 换药操作方法 揭除伤口敷料：外层绷带和敷料可用手揭去，内层敷料用镊子取下 处理伤面：一般伤口由创缘向外消毒，化脓伤口由外向创缘消毒。 覆盖无菌敷料并固定。 换药后用物整理：感染敷料的处理,三、止血包扎,（一）卷轴带包扎法 1.包扎方法：环形法、蛇形法、螺旋形法、螺旋反折法、回反形法、8字形法 2.包扎注意事项：从远心端开始，注意末梢 （二）多头带的使用 （三）止血带的使用：橡皮止血带、气囊止血带,课堂练习,案例 课后思考题,谢 谢！,
