1、患者编号患者姓名缩写 病例入组研究生毕业课题解毒通络法治疗出血性中风病急性期临床评价病例报告表（Case Report Form）患者编号： 患者组别： 患者姓名缩写： 联系方式： 研究者姓名： 研究者单位： 患者编号患者姓名缩写 病例入组填写说明在正式填写以下表格内容前，请认真阅读填写说明、筛选合格者填写病历报告表。、表中凡有“”的项，请在符合的条目上划“”,如： ，不得留空。、填写病例报告表一律使用钢笔或碳素笔，填写数据务必准确、清晰，数据禁止擦除或涂抹，如有错误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“”，修改者签名并加注日期，必要时说明理由。举例： 99.6 90.6CJL 09
2、07 10。、患者姓名一律以拼音缩写，填写大写字母，四格填满。四字姓名者，填写每字拼音的第一个字母；三字姓名者填写三字首字母及第三字第二字母；两字姓名者填写两字拼音前两字母。举例：张红 Z H H O 李淑明 L S M I 欧阳小惠 O Y X H、所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”。、观察表的每页均须填写患者编号、患者姓名缩写，观察医生必须签署姓名和日期。、验证期间应如实填写不良事件记录表。、 临床验证应严格按照临床验证方案要求进行。验证不同时期需完成的检查和记录的项目，请对照临床研究流程图执行。入组筛选表患者编号患者姓名缩写 病例
3、入组病例纳入标准 是 否年龄75 岁； 符合 HICH 的诊断标准属于基底节出血，并经 CT 或MRI 证实； 出血量10-50ml； NHISS 评分：7-22 分； GCS 评分6 分； 试验组签署知情同意书。 如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加验证病例排除标准 是 否不属于急性期的脑出血病人； 由动脉瘤，血管畸形，及血液病，颅脑外伤，肿瘤脑转移等导致脑出血者； 妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者； 合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性病变及其他如造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病者； 精神病患者； 其他原因不能按时服药者。 同时参加其他临床试验的患者； 研究人员认为其它原
4、因不适合参与试验者。 如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加验证患者编号患者姓名缩写 病例入组知情同意书尊敬的志愿受试者或委托人：我们正在进行一项中风病中医药治疗的临床研究工作，我们将进行解毒通络方治疗出血性中风急性期临床疗效评价的研究。医生会跟你详细介绍本研究内容，如果您决定参加该研究，医生将根据研究需要对您进行评估是否符合参加本试验的条件，询问您相关问题，还将对您进行必要的检查，并在治疗过程中的不同时间点对您进行多次评估。如果您同意，并符合本研究的入选条件，将被随机分到实验组（加用中药解毒通络方）及对照组的其中一组进行治疗观察。无论是否使用解毒通络方对您的治疗我们都保证是及时、全面、
5、合理的。解毒通络方是我们在治疗中风病过程中长期总结的经验方，为更好的研究其临床疗效，仍需临床进一步评价，故非常感谢您对我们研究的配合与支持。本研究不会对您的身体有任何副作用。您参与本研究是完全自愿选择的。您有权拒绝加入本研究，即使加入本研究后也有权在任何时候因为任何原因退出，但我们衷心希望您能很好坚持完成本研究。如果您决定退出本研究，请及时与我们联系，不会对您病情的治疗有任何影响。如果您签署了这份知情同意书，表示您同意参与本研究。我们承诺您参加本研究的记录是保密的，只有研究者清楚，并且您的相关信息不会出现在任何研究报刊和公开出版物中。患者承诺：我已仔细阅读了以上内容，并且医生给我做了完整的解释
6、，我已了解本研究的意义、目的和具体方法，我自愿参加本研究，并愿意按照研究方案与医生合作，完成本研究，并同意有关方面对照我的原始记录检查核对收集的资料。患者（委托人）签名： 签名日期： 年 月 日联系电话： 患者编号患者姓名缩写 病例入组我承诺已详细向患者或其委托人介绍了本研究相关内容及过程，并告知其相关权利及义务。研究者签名： 签名日期： 年 月 日患者编号患者姓名缩写 流程图临床试验流程图项目 入组当天 入组 7d 入组 14d 入组 90d基本资料采集入组筛选 签署知情同意书 记录一般资料 病史与治疗史 合并疾病与用药记录 生活史 安全性观察不良反应 安全性实验室检查 疗效性观察颅内血肿及
7、水肿面积 GCS 评分 NHISS 评分 中医证候要素评分 Barthel 评分 结局评价（PRO） mRS 评分 不良事件及并发症 其它患者编号患者姓名缩写第一次评估入组当天一般资料年龄 性别 男 女 住院号： 身高 cm 体重 kg 体温（腋温） 呼吸 次/分 静息心率 次/分 卧位血压（SBP/DBP）/mmHg病史、治疗史、药物过敏史发病时间： 年 月 日 时 病程： 天入院情况： 药物过敏史 无 有（如有，详细记载）影像学检查头颅 MRI 头颅 CT 检查时间: 年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天出血部位_;出血面积：_水肿面积：_头颅 MRI或 CT报告附：颅内血
8、肿及水肿面积计算方法：颅内出血量=L SSlice6L为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度。吸收量=治疗前血肿量-治疗后血肿量.同理：脑水肿量=脑低密度区面积-脑血肿量心电图个人生活史饮酒史： 无 有（请写明种类、数量） 近期劳累；无 有吸烟史： 无 有（请写明种类、数量） 情绪波动：无 有体育锻炼史（每周 3 次以上，每次 30 分钟或以上）：无 有未检查 如进行心电图检查，请填写一下内容检查时间 年月日 检查结果是否正常？是 否如不正常，请注明异常发现 既往病史高血压： 无 有 高血脂； 无 有糖尿病： 无 有 血压波动：无 有其它病史：无 有 具体_患者编号患者姓名
9、缩写第一次评估入组当天Glasgow Coma Scale（GCS）项目 评分睁眼（E）自己睁眼呼之睁眼刺痛睁眼无睁眼4321言语反应（V）正常交谈言语错乱只能说出（不适当）单词只能发音无言语54321非偏瘫侧运动反应（M）指令动作刺痛定位刺痛逃避刺痛时异常屈曲刺痛时异常伸展无运动654321总分神经功能缺损程度评价（NIHSS 评分）项 目 分 值 项 目 分 值意 识 水 平 下 肢 运 动意 识 水 平 提 问（ 询 问 月 份 、 年 龄 ） 共 济 失 调意 识 水 平 指 令(握 拳 张 手 、 睁 闭 眼 ) 感 觉凝 视(只 测 水 平 眼 球 运 动 ) 语 言视 野 构 音
10、 障 碍面 瘫上 肢 运 动忽 视 症总 分患者编号患者姓名缩写第一次评估入组当天检查项目 结果 单位0=正常1=异常，但无临床意义2=异常，并有临床意义粪常规 取样日期年月日是否正常？1 正常 2 异常 如填 1，跳至尿常规项白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 尿常规 取样日期年月日是否正常？1 正常 2 异常 如填 1，跳至血常规项白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 胆红素 血常规检查 取样日期年月日血红蛋白 g/l 红细胞 1012/l 白细胞 109/l 中性粒细胞分类 淋巴细胞分类 血小板 109/l 肝肾功能ALT IU/L AST IU/L TBIL umol/L BUN mmol/L Ce
11、ra umol/L 血糖血糖（空腹） mmol/L 血糖（餐后 2h） mmol/L 糖化血红蛋白 % 凝血功能PT S APTT S FIB g/l D-二聚体 ug/ml INR 血脂全套HDL mmol/L LDL mmol/L TG mmol/L TC mmol/L 神经元特异性烯醇化酶NSE ng/mLC 反应蛋白 CRP mg/L 患者编号患者姓名缩写第一次评估入组当天中风病证候要素诊断量表1 内风 头昏或头晕 1 分 沉脉 4 分近 48小时内急性起病 10分 口黏腻 2 分 弱脉 4 分近 48小时内病情加重或波动 10分 渴不欲饮 2 分 结脉或代脉 1 分头晕目眩 10分
12、咳痰或喉中痰鸣10分 总分目偏不瞬 10分 纳呆 2 分 6 阴虚手足或下颌颤动 10分 便溏 4 分 两颧潮红 10分肢体强直 10分 胖大舌 3 分 舌干 5 分肢体拘急 10分 齿痕舌 2 分 手足心热 5 分抽搐 10分 厚苔 3 分 五心烦热 10分舌短缩 10分 腻苔 8 分 盗汗 10分舌颤 10分 滑苔 9 分 绛舌 10分总分 滑脉 6 分 瘦薄舌 10分2 内火 总分 剥脱苔 10分满面通红 4 分 4 血瘀 舌光红无苔 10分两颧潮红 2 分 面色晦暗或黧黑9 分 细脉、数脉或弦脉5 分目赤 7 分 口唇紫暗或暗红8 分 总分口干 3 分 皮肤粗糙 4 分渴喜冷饮 4 分
13、 痛有定处 5 分舌干 2 分 紫舌或暗舌 10分口唇焦裂 6 分 舌有瘀斑瘀点 10分口苦 2 分 舌下脉络青紫 10分口臭 4 分 舌下脉络曲张 8 分痰色黄 1 分 涩脉 8 分心烦 1 分 结脉或代脉 1 分躁扰不宁 3 分 总分吞酸 2 分 5 气虚小便黄赤 4 分 神疲 2 分大便干 1 分 乏力 5 分红舌或绛舌 2 分 面色白 9 分黄苔 10分 面色萎黄 3 分燥苔 2 分 口唇淡白 9 分数脉 5 分 气短 8 分弦脉 2 分 语声低微 9 分滑脉 1 分 手或足肿胀 3 分总分 自汗 2 分3 痰湿 大便初硬后溏 3 分表情淡漠或寡言少语 1 分 大便或小便失禁5 分神情
14、呆滞 2 分 淡舌 3 分肥胖 1 分 胖大舌或齿痕舌1 分头闷痛 6 分 缓脉 5 分头重 3 分 细脉 5 分附录诊断量表使用说明1 评分说明：每一证候要素的得分是将诊断这一证候要素的各项得分相加而成。2 证候要素诊断说明：证候要素诊断得分 10 分为该证候要素诊断成立。参照以上证候要素诊断量表的结果进行辨证1.痰热内闭证 2.痰蒙清窍证 3.元气败脱证 4.风火上扰证 5.痰瘀阻络证 6.痰热腑实证 7.阴虚风动证 8.气虚血瘀证 9.其它(若有,请注明证型属_证)患者编号患者姓名缩写第二次评估入组 7天影像学检查头颅 MRI 头颅 CT 检查时间: 年 月 日 发病距离影像学检查扫描时
15、间： 小时或 天出血部位：出血面积：水肿面积：头颅 MRI或 CT报告附：颅内血肿及水肿面积计算方法：颅内出血量=L SSlice6L为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度。吸收量=治疗前血肿量-治疗后血肿量同理：脑水肿量=脑低密度区面积-脑血肿量目前患有的其他疾病及用药 无 有 （包 括 既 往 史 及 合 并 疾 病 ， 如 有 ，详 细 填 写 下 表 ）诊 断 诊断日期 用药名称 剂量 开始日期 结束日期年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年
16、月 日患者编号患者姓名缩写第二次评估入组 7天Glasgow Coma Scale（GCS）项目 评分睁眼（E）自己睁眼呼之睁眼刺痛睁眼无睁眼4321言语反应（V）正常交谈言语错乱只能说出（不适当）单词只能发音无言语54321非偏瘫侧运动反应（M）指令动作刺痛定位刺痛逃避刺痛时异常屈曲刺痛时异常伸展无运动654321总分神经功能缺损程度评价（NIHSS 评分）项 目 分 值 项 目 分 值意 识 水 平 下 肢 运动意 识 水 平 提问（ 询 问 月 份 、年 龄 ）共 济 失调意 识 水 平 指令(握 拳 张 手 、睁 闭 眼 )感 觉凝 视(只 测 水 平 眼球 运 动 )语 言视 野 构
17、 音 障碍面 瘫上 肢 运 动忽 视 症患者编号患者姓名缩写第二次评估入组 7天总 分中风病证候要素诊断量表1 内风 头昏或头晕 1 分 沉脉 4 分近 48小时内急性起病 10分 口黏腻 2 分 弱脉 4 分近 48小时内病情加重或波动 10分 渴不欲饮 2 分 结脉或代脉 1 分头晕目眩 10分 咳痰或喉中痰鸣10分 总分目偏不瞬 10分 纳呆 2 分 6 阴虚手足或下颌颤动 10分 便溏 4 分 两颧潮红 10分肢体强直 10分 胖大舌 3 分 舌干 5 分肢体拘急 10分 齿痕舌 2 分 手足心热 5 分抽搐 10分 厚苔 3 分 五心烦热 10分舌短缩 10分 腻苔 8 分 盗汗 1
18、0分舌颤 10分 滑苔 9 分 绛舌 10分总分 滑脉 6 分 瘦薄舌 10分2 内火 总分 剥脱苔 10分满面通红 4 分 4 血瘀 舌光红无苔 10分两颧潮红 2 分 面色晦暗或黧黑9 分 细脉、数脉或弦脉5 分目赤 7 分 口唇紫暗或暗红8 分 总分口干 3 分 皮肤粗糙 4 分渴喜冷饮 4 分 痛有定处 5 分舌干 2 分 紫舌或暗舌 10分口唇焦裂 6 分 舌有瘀斑瘀点 10分口苦 2 分 舌下脉络青紫 10分口臭 4 分 舌下脉络曲张 8 分痰色黄 1 分 涩脉 8 分心烦 1 分 结脉或代脉 1 分躁扰不宁 3 分 总分吞酸 2 分 5 气虚小便黄赤 4 分 神疲 2 分大便干
19、1 分 乏力 5 分红舌或绛舌 2 分 面色白 9 分黄苔 10分 面色萎黄 3 分燥苔 2 分 口唇淡白 9 分数脉 5 分 气短 8 分弦脉 2 分 语声低微 9 分滑脉 1 分 手或足肿胀 3 分总分 自汗 2 分3 痰湿 大便初硬后溏 3 分表情淡漠或寡言少语 1 分 大便或小便失禁5 分神情呆滞 2 分 淡舌 3 分附录诊断量表使用说明1 评分说明：每一证候要素的得分是将诊断这一证候要素的各项得分相加而成。2 证候要素诊断说明：证候要素诊断得分 10 分为该证候要素诊断成立。参照以上证候要素诊断量表的结果进行辨证1.痰热内闭证 2.痰蒙清窍证 3.元气败脱证 4.风火上扰证 5.痰瘀
20、阻络证 6.痰热腑实证 7.阴虚风动证 患者编号患者姓名缩写第二次评估入组 7天肥胖 1 分 胖大舌或齿痕舌1 分头闷痛 6 分 缓脉 5 分头重 3 分 细脉 5 分8.气虚血瘀证 9.其它(若有,请注明证型属_证)影像学检查头颅 MRI 头颅 CT 检查时间: 年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天出血部位：出血面积：水肿面积：头颅 MRI或 CT报告附：颅内血肿及水肿面积计算方法：颅内出血量=L SSlice6L为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度。吸收量=治疗前血肿量-治疗后血肿量同理：脑水肿量=脑低密度区面积-脑血肿量目前患有的其他疾病及用药 无
21、有 （包 括 既 往 史 及 合 并 疾 病 ， 如 有 ，详 细 填 写 下 表 ）诊 断 诊断日期 用药名称 剂量 开始日期 结束日期年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日患者编号患者姓名缩写第三次评估入组 14天年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日Glasgow Coma Scale（GCS）项目 评分睁眼（E）自己睁眼呼之睁眼刺痛睁眼无睁眼4321言语反应（V）正常交谈言语错乱只能说出（不适当）单词只能发音无言语54321非偏瘫侧运动反应（M）指令动作刺痛定位刺痛逃避刺痛时异常屈曲刺痛时异常
22、伸展无运动654321总分神经功能缺损程度评价（NIHSS 评分）项 目 分 值 项 目 分 值意 识 水 平 下 肢 运动意 识 水 平 提问（ 询 问 月 份 、年 龄 ）共 济 失调意 识 水 平 指令(握 拳 张 手 、睁 闭 眼 )感 觉凝 视(只 测 水 平 眼球 运 动 )语 言视 野 构 音 障碍患者编号患者姓名缩写第三次评估入组 14天面 瘫上 肢 运 动忽 视 症总 分患者编号患者姓名缩写第三次评估入组 14天检查项目 结果 单位0=正常1=异常，但无临床意义2=异常，并有临床意义粪常规 取样日期年月日是否正常？1 正常 2 异常 如填 1，跳至尿常规项白细胞 红细胞 脓细
23、胞 潜血 尿常规 取样日期年月日是否正常？1 正常 2 异常 如填 1，跳至血常规项白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 胆红素 血常规检查 取样日期年月日血红蛋白 g/l 红细胞 1012/l 白细胞 109/l 中性粒细胞分类 淋巴细胞分类 血小板 109/l 肝肾功能ALT IU/L AST IU/L TBIL umol/L BUN mmol/L Cera umol/L 血糖血糖（空腹） mmol/L 血糖（餐后 2h） mmol/L 糖化血红蛋白 % 凝血功能PT S APTT S FIB g/l D-二聚体 ug/ml INR 血脂全套HDL mmol/L LDL mmol/L TG mmo
24、l/L TC mmol/L 神经元特异性烯醇化酶NSE ng/mLC 反应蛋白 CRP mg/L 患者编号患者姓名缩写第三次评估入组 14天中风病证候要素诊断量表1 内风 头昏或头晕 1 分 沉脉 4 分近 48小时内急性起病 10分 口黏腻 2 分 弱脉 4 分近 48小时内病情加重或波动 10分 渴不欲饮 2 分 结脉或代脉 1 分头晕目眩 10分 咳痰或喉中痰鸣10分 总分目偏不瞬 10分 纳呆 2 分 6 阴虚手足或下颌颤动 10分 便溏 4 分 两颧潮红 10分肢体强直 10分 胖大舌 3 分 舌干 5 分肢体拘急 10分 齿痕舌 2 分 手足心热 5 分抽搐 10分 厚苔 3 分
25、五心烦热 10分舌短缩 10分 腻苔 8 分 盗汗 10分舌颤 10分 滑苔 9 分 绛舌 10分总分 滑脉 6 分 瘦薄舌 10分2 内火 总分 剥脱苔 10分满面通红 4 分 4 血瘀 舌光红无苔 10分两颧潮红 2 分 面色晦暗或黧黑9 分 细脉、数脉或弦脉5 分目赤 7 分 口唇紫暗或暗红8 分 总分口干 3 分 皮肤粗糙 4 分渴喜冷饮 4 分 痛有定处 5 分舌干 2 分 紫舌或暗舌 10分口唇焦裂 6 分 舌有瘀斑瘀点 10分口苦 2 分 舌下脉络青紫 10分口臭 4 分 舌下脉络曲张 8 分痰色黄 1 分 涩脉 8 分心烦 1 分 结脉或代脉 1 分躁扰不宁 3 分 总分吞酸
26、2 分 5 气虚小便黄赤 4 分 神疲 2 分大便干 1 分 乏力 5 分红舌或绛舌 2 分 面色白 9 分黄苔 10分 面色萎黄 3 分燥苔 2 分 口唇淡白 9 分数脉 5 分 气短 8 分弦脉 2 分 语声低微 9 分滑脉 1 分 手或足肿胀 3 分总分 自汗 2 分3 痰湿 大便初硬后溏 3 分表情淡漠或寡言少语 1 分 大便或小便失禁5 分神情呆滞 2 分 淡舌 3 分肥胖 1 分 胖大舌或齿痕舌1 分头闷痛 6 分 缓脉 5 分头重 3 分 细脉 5 分附录诊断量表使用说明1 评分说明：每一证候要素的得分是将诊断这一证候要素的各项得分相加而成。2 证候要素诊断说明：证候要素诊断得分
27、 10 分为该证候要素诊断成立。参照以上证候要素诊断量表的结果进行辨证1.痰热内闭证 2.痰蒙清窍证 3.元气败脱证 4.风火上扰证 5.痰瘀阻络证 6.痰热腑实证 7.阴虚风动证 8.气虚血瘀证 9.其它(若有,请注明证型属_证)患者编号患者姓名缩写第四次评估入组 90天西医治疗 无 有治疗药物 剂量 用药时间 天治疗药物 剂量 用药时间 天治疗药物 剂量 用药时间 天治疗药物 剂量 用药时间 天中医治疗 无 有治疗药物 剂量 用药时间 天治疗药物 剂量 用药时间 天治疗药物 剂量 用药时间 天治疗药物 剂量 用药时间 天针灸治疗 无 有康复治疗 无 有目前患有的其他疾病及用药 无 有 （包
28、 括 既 往 史 及 合 并 疾 病 ， 如 有 ，详 细 填 写 下 表 ）诊 断 诊断日期 用药名称 剂量 开始日期 结束日期年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日患者编号患者姓名缩写第四次评估入组 90天日常生活活动能力量表（Barthel Index，BI）项目 评分大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰 0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、
29、盛饭）10=全面自理移动0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2 人），能坐10=需少量帮助（1 人）或指导15=自理活动（步行）0=不能动5=在轮椅上独立活动10=需 1人帮助步行（体力或言语指导）15=独立步行（可用辅助工具）穿衣0=依赖5=需部分帮助10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋凳）上楼梯0=不能5=需帮助（体力或言语指导）10=自理洗澡 0=依赖5=自理总分患者编号患者姓名缩写第四次评估入组 90天神经功能缺损程度评价（NIHSS 评分）项 目 分 值 项 目 分 值意 识 水 平 下 肢 运动意 识 水 平 提问（ 询 问 月 份 、年 龄 ）共 济 失调意 识 水 平 指令(握 拳
30、 张 手 、睁 闭 眼 )感 觉凝 视(只 测 水 平 眼球 运 动 )语 言视 野 构 音 障碍面 瘫上 肢 运 动忽 视 症总 分修订 Rankin 标准（mRS）0=完全无症状1=尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动2=轻度残疾，不能完成病情所有活动，但不需要帮助能照顾自己的事务3=中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助患者编号患者姓名缩写第四次评估入组 90天主要不良事件记录表发生时间： _年_月_日脑卒中复发 无 有 描 述： 脑出血 脑梗死 其他发生时间： _年_月_日心血管事件 无 有 描 述： 急性心肌梗死 心肌缺血 心律失常 心力衰竭 其它发生时间： _年_月_日外周血管事件 无 有 描 述： 下肢深静脉血栓 其它主要并发症主要并发症 无 有 上消化道出血 尿路感染 尿潴留肩手综合征 肺部感染 尿失禁卒中后焦虑 吞咽障碍 肺栓塞 肾功能衰竭 呃逆 癫痫卒中后抑郁 褥疮 其它 死亡否 是时间_ _年_ _月_ _日直接死亡原因：备注：4=重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求5=严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注患者编号患者姓名缩写第四次评估入组 90天CRF审核声明本人特此声明,经审核,本病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。负责人签名_日期： _ _
