1、126 第四届国际中医糖尿病大会论文汇编仝小林教授应用经方本源剂量治疗糖尿病的经验总结，H全小霖1 5姬航宇2，周丽波2 5刘文科1，李修洋2，翟翌2(1中国中医科学院广安门医院，北京100053；2北京中医药大学，北京100029)【摘要】经方具有药少而精、药专力宏的特点，亦有很高的临床实用价值。全小林教授治疗糖尿病及其相关疾病，擅用经方，取得了良好的疗效经过二十余年的临床实践探索，全小林教授认为剂量是影响经方疗效的关键因素之一，回归经方本源剂量，是提高经方临床疗效的重要途径。【关键词】经方；药物剂量；糖尿病经方理、法、方、药一体，疗效确切，具有很高的临床实用价值，对外感病及内伤杂病的辨治，
2、均有重要的指导意义。尤其在治疗急、危、重证、及部分疑难疾病时，若能准确、灵活地选用经方，常能有迅速改善症状、逆转病情、延长生命、提高生命质量之效；甚至可有立竿见影、沉疴顿起的疗效。“中医不传之秘在于药量”，经方药少而精、药专力宏，临证应用经方，选择多大的药物剂量才能最有效、最安全?汪昂总结古方的药量特点，认为：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破累擒王矣。”1983年，柯雪帆教授重新考证了伤寒论和金匮要略的药物剂量问题，提出经方一两折合156克。受此启发，仝小林教授经考证后，赞同柯雪帆教授的研究结果，认为伤寒论一两约合今15克，一升约合今200毫升。在糖尿病及其相关疾病的治
3、疗过程中，仝小林教授也以一两折合15克的剂量应用经方，常能获得良好、稳定的疗效，不良反应及毒副作用亦少见，用药安全。回归经方本源剂量，大剂量用药是导师多年临床获效的重要经验。现将全小林教授应用经方本源剂量治疗糖尿病及其它相关疾病的经验总结如下：1 治肥小陷胸汤治疗肥胖2型糖尿病痰热互结证现代流行病学调查指出：目前在2型糖尿病中80的患者超重或肥胖。减肥、控制体重日益成为治疗糖尿病、控制血糖的重要手段之一。现代2型糖尿病的前期及(或)早期，多数患者具有腹型肥胖的特点，属于中医“脾瘅”范畴，因此，“中满”是此阶段的核心病机，第四届国际中医糖尿病大会论文汇编 127患者以“食郁”为主，可无明显“三多
4、一少”症状，尚属“未病”阶段。治疗肥胖当以节制饮食、适量运动为先。此类患者是在痰热的基础上生脂、生膏、化浊，因此，唯有痰热去，才能消脂、降浊、减肥。治法为清热化痰、消膏降浊。方用小陷胸汤加减。小陷胸汤用黄连清心下之热，半夏涤痰化饮、降逆散结，栝楼清热涤痰、通胸膈之痞，三药合用使痰热分消。主要用治痰热互结型肥胖2型糖尿病。患者可有以下症状：腹型肥胖，胸闷脘痞，心烦口苦，口渴喜冷饮，大便干结，小便黄，舌红、苔黄腻，脉滑数等：血生化检查可见血脂异常。表l 小陷胸汤剂量对照表由于苦寒药物黄连等的剂量较大，为防治苦寒伤胃，导师临证常加用辛热药物，以佐制苦寒，常用干姜615克。此外，减肥降脂加生山楂30“
5、-45克，红曲9-,一15克，五谷虫1530克；脾虚湿盛重用薏苡仁30“-60克，茯苓3060克，泽泻15-30克等健脾化湿、利水；痰湿壅盛伴有胃肠积滞，可用半夏厚朴汤合承气类方加减，用厚朴15克，枳实9-一15克，大黄315克(单包)；若夹瘀，可加桃仁9“-15克，红花15克。附：小陷胸汤加减治疗肥胖1例。王某，男，48岁。患者2000年因肥胖(体重100kg)至当地医院就诊，查空腹静脉血糖89mmolL，诊断为2型糖尿病。遂予口服降糖药物治疗，血糖控制尚可，但体重不减。现患者食欲旺盛，耳鸣，双下肢发沉，大便粘，小便可。舌胖大、苔黄，脉沉细弦数。体重98kg，身高173cm，体重指数(BMI
6、)3274kgm2。中医诊断为脾瘅、痰热互结夹湿，予小陷胸汤加减治疗：黄连45克，栝楼仁45克，清夏30克，生山楂45克，红曲9克，云苓60克。七剂，水煎服，日一剂分2次服。嘱控制饮食、适当运动。患者服上方加减共3个月，体重减轻1lkg，未诉不良反应，肝肾功检查未见异常。2治糖大柴胡汤治疗糖尿病早期肝胃郁热证糖尿病早期具有肝胃郁热征象的患者，其症可见：腹型肥胖，胸胁脘腹胀满，或多食易饥，口干、口苦，烦躁易怒，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑等。除肥胖外，此类患者胰岛素128 第四届国际中医糖尿病大会论文汇编抵抗明显，即使服用较大量的口服降糖西药或者皮下注射胰岛素治疗，血糖仍居高不下。法以开郁清胃为主
7、，方用大柴胡汤加减。大柴胡汤以柴胡清肝郁，黄芩泻肝热，枳实、半夏、大黄清胃郁、肠热。降糖加用苦寒药物，大剂量黄连3045克，降糖与和胃兼顾，酌用干姜9“-15克，无败胃之虞。黄连、黄芩、自芍苦酸制甜：苦可泄热、酸可敛阴，苦是甜的对立，酸是甜的中和，苦酸合用是降糖的天然搭档。酸收药物，又有敛阴敛气之效，可防气耗阴伤。大柴胡汤降糖的关键在于清热。内有郁热是血糖居高不下的源头，倘若一味益气养阴，会使火势越燃越旺，故扬汤止沸不若釜底抽薪，热去而阴自复也。表2 大柴胡汤剂量对照表附：大柴胡汤加减治疗糖尿病l例。于某，男，34岁，发现糖尿病3年余。患者2004年体检时查空腹静脉血糖为16mmolL，诊断为
8、2型糖尿病，一直未系统治疗。现头晕，口苦，全身乏力，汗出少，双足发胀浮肿，小便色黄、质粘、有泡沫。舌质暗红、舌苔薄黄腻，脉弦略数。既往脂肪肝病史5年，未系统治疗；高血压病史8年，未系统监测及治疗。患者嗜饮酒，有糖尿病家族史。体重88kg，身高180cm，体重指数27kgm2。实验室检查：空腹静脉血糖17mmolL，餐后2小时静脉血糖2825mmolL。糖化血红蛋白123；尿糖56mgdl，尿酮体25mgdl；谷丙转氨酶43UL，甘油三酯658mmolL，胆固醇622mmolL，低密度脂蛋白372mmolL。证属肝胃郁热，治以开郁清胃法，方以大柴胡汤加减：柴胡15克，黄芩30克，黄连30克，干姜
9、9克，枳实15克，清夏9克，白芍30克，炙草9克，生大黄6克，地龙15克，五谷虫30克。患者服药36剂后，口苦消失，全身乏力改善约80，情绪紧张时头晕，下肢浮肿消失，发胀感减第四届国际中医糖尿病大会论文汇编 129轻9096，小便色深黄，泡沫减少约70，体重下降lOkg。空腹指血48mmolL，餐后2小时指血56mmolL。糖化血红蛋白89。复查血脂未见异常。3 治络乌头汤、黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病合并周围神经病变31乌头汤治疗寒痹金匮要略中风历节病云：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒湿留于关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，故关节剧烈疼痛，不能屈伸。治以乌头汤温经祛寒，除湿解痛。乌头汤
10、是治疗寒湿痹痛的有效方剂，乌头辛热、性猛力宏，长于搜剔筋骨风寒湿邪而温经祛寒解痛，是散寒止痛的关键药物。金匮要略原文用“乌头大者五枚，熬，去皮，不口父咀。”导师临证治疗糖尿病合并周围神经病变之痛症，证属寒者，常用错U)il草乌各9克各60克，先煎28d,时。古人云：“乌头有毒， 以蜜润燥兼制乌头之毒。”现代药理研究证实，乌头碱对神经末梢有麻醉作用，使痛觉丧失。乌头的毒性常使很多医者望而生畏，或不用、或用而量不足，不能发挥其作用。仝小林教授通过临床反复验证，用“乌头汤”不用白蜜，只先煎久煎乌头60分钟以上，以破坏其毒性。以入口无麻味为度，后入其他药常规煎煮，无一例出现毒副反应。附l：乌头煎加味治
11、疗糖尿病下肢疼痛1例贾某，男，44岁。患者双下肢肌肉关节疼痛剧烈，偶有麻木，腰部隐痛，平素怕冷，四肢发凉，伴手足心冷汗出，纳眠可，夜尿多。舌紫黯、苔白腻，舌下静脉瘀曲，脉沉弦紧。患2型糖尿病16年，血糖控制尚可，空腹指血78mmolL，餐后2小时指血ll12mmolL。治以乌头汤加味：锘U)ll草乌各9克(先煎2小时)，生麻黄9克，白芍15克，川桂枝9克，当归15克，鸡血藤30克，五加皮9克，首乌藤15克，络石藤30克，生薏苡仁60克，川牛膝9克。服药14剂，患者双下肢疼痛较前有所好转，仍觉发凉，怕冷，乏力，腰痛，双下肢夜间稍有浮肿，伴有手足心冷汗出，纳眠可，夜尿增多，3“-4次。舌紫暗苔白腻
12、，舌下静脉迂曲，脉沉细弦略紧。上方加炒杜仲30克，川续断30克，肉苁蓉30克。患者再服药14剂，复诊时双下肢疼痛麻木基本消失，未见双下肢浮肿，手足心不伴汗出，怕冷症状较前明显改善，但受凉后可出现下肢痉挛，纳眠可，大便稀1次日，夜尿23次。舌暗苔白，舌下静脉迂曲，脉沉弦。初诊处方加金樱子30克，芡实30克，肉苁蓉30克，改桂枝15克，制川草乌各15克(先煎2小时)。患者服药14剂后复诊，自觉行走无力，少许怕冷，偶有下肢受凉痉挛，夜尿较前减少。舌淡暗苔白，舌下静脉迂曲，脉沉细。血糖控制尚可。130 第四届国际中医糖尿病大会论文汇编考虑患者病情日趋稳定，给予丸药继续巩固疗效：制川草乌各180克，制马
13、钱子30克，生麻黄180克，制乳没各60克，全蝎30克，蜈蚣10条，肉苁蓉180克，仙茅180克，鹿角霜90克，鸡血藤180克，首乌藤180克，制水丸，9克，口服，一日三次。患者服丸剂1个月，觉行走无力。舌淡暗苔白，舌底瘀紫黯红，脉沉略弦。血糖有所升高，空腹指血9lOmmolL，餐后2小时指血1213咖01L。上方丸药改鹿角霜为鹿茸30克，加黑蚂蚁180克，白芍180克，黄连360克，减制乳没、生麻黄。服药2个月，患者痛、麻、凉、无力等症状基本消失。舌底瘀滞色紫，渐露化解之势。32黄芪桂枝五物汤治疗血痹金匮要略日：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之
14、。”表3黄芪桂枝五物汤剂量对照表糖尿病病久，气阴两虚，日久阴损及阳，阴阳俱虚。气虚无力推动，阴虚日久，血行脉道不充，致使瘀血阻络，脉络阻滞，气血运行不畅，故见肢体麻木，病属本虚标实，治以黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、川桂枝、白芍、鸡血藤、炙甘草五药标本兼治，攻中有补，使阳气得补，瘀血得化，脉络得通。其中黄芪、桂枝、白芍的药量均较大。附2：黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病下肢疼痛1例李某某，男，40岁。患者发现糖尿病13年。1995年因周围性麻痹住院，发现血糖升高，空腹静脉血糖7OmmolL，予饮食、运动控制，2002年服用糖适平等，2005年改用胰岛素泵。血糖控制不稳。现口干、乏力、偶有头晕、头痛、手
15、足冷，双手麻木，四肢肌肉偶有跳动，血糖不佳时后背瘙痒，汗出，性功能下降，双目干涩，畏寒，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉沉细。空腹静脉血糖1056mmolL，糖化血红蛋白84。辨证属气虚血痹，治以益气温阳，活血通络之法，方予黄芪桂枝五物汤加减，具体处方如下：黄芪45克，桂枝30克，白芍30克，鸡血藤30克，首乌藤30克，蜈蚣2条，当归15克，黄连30克，干姜9第四届国际中医糖尿病大会论文汇编克，炙甘草15克。患者服药1个月后复诊，双手麻木、手足冷好转50左右，后背瘙痒好转90左右，四肢跳动感消失现症：偶有头晕，生气后血管胀感，健忘，双目干涩，易汗出，性功能低下，乏力，舌暗苔白络滞，脉弱。空腹指
16、血血糖72mmolL，餐后2小时指血血糖99mmolL，糖化血红蛋白68。上方加炙川草乌(各)15克，仙灵脾15克。服药14剂后，双手麻木、手足冷好转90左右，头晕、血管胀感、汗多均好转，性功能略有改善。空腹血糖小于7mmolL，餐后2小时血糖7“-lOmmolL。在治疗糖尿病中后期合并周围神经病变，症见肢体麻木、疼痛时，导师仝小林教授常配伍虫类药和藤类药，以活血、通络、止痛。虫类药的应用，常用地龙15“-30克、蜈蚣、全蝎等，对于瘀血入络的痹证作用较强。蜈蚣、全蝎二药虽驱邪甚速，然亦有祛邪补益之功。藤类药的应用，有取类比象之意，藤能入络，络能通脉，藤、络能够通经脉、活络脉。临床实践藤类药具有
17、通经络、走肢体、散瘀结、止疼痛，引药力直达病所的功能。常用鸡血藤30克、首乌藤30克、络石藤30克等，以祛风利湿、理气活血、解毒通络，确有逐顽痹，起沉疴之效。4小结41药量虽大、药少而精仝小林教授II缶床擅用经方，单味药物用量虽大，然药少而精，取经方药专力宏之特色。随机抽取仝小林教授2006年至今的门诊处方100首(均为治疗糖尿病及其并发症的口服汤剂)进行统计，10味药以下的处方62张，平均单剂10味药。常用单味药物每剂用量：清半夏9“-30克，黄连15“-45克，茯苓30-一120克等。在治疗糖尿病合并胃轻瘫时，附子最大用量为60克(先煎8h)：治疗糖尿病末梢神经病变，症见手足麻木，应用$J
18、J Jll草乌，最大剂量各60克(先煎8h)，均有显著疗效，未见不良反应。42还原剂量、胆大心细阳1仲景用药，药量虽宏，却极其重视药物减毒配伍、方剂煎煮和服用法等提高用药安全的各种措施。如用乌头煎，乌头五枚，用白蜜配伍以减少乌头毒性。可见，仲景力求将药物不良反应降至最低。回归仲景本源剂量，不能忽视药物的配伍，煎服法等提高用药安全的手段，即用药要胆大而心细。导师用经方，重剂起沉疴，一再嘱咐患者注意药物煎煮方法、及服药方法，如炙川草乌，先煎，煎至以口不麻为度；如用大黄泻下，一日大便偏稀超过三次，即嘱患者自行减大黄用量。43苦寒伤胃、佐以辛温苦酸能制甜，黄连等苦寒药具有较好的降糖疗效，导师应用经方时
19、黄连等苦寒药物的剂第四届国际中医糖尿病大会论文汇编量较大，未避免苦寒伤胃，常佐以辛温药物，如干姜等，制其苦寒之性，防止苦寒败胃。44清热泻火、不忘收敛糖尿病早、中期，热较明显，常用大剂量清热药，然为避免气血阴阳耗伤，临证需注重酸敛收涩，常用石榴皮、山萸肉、自芍等，及时敛气、敛阴，顾护正气，是“未病先防”思想的体现。45中病即止、改以丸剂31李东垣言：“汤者荡也，去大病用之”，“丸者缓也，舒缓而治之”。急、危、重证及糖尿病血糖居高不下等情况，先以汤剂大剂量，峻急猛攻，直挫病势，待病势缓解，如血糖控制平稳，改丸药以稳定病情。46因病而异、因人而异大剂量用药并非适用于所有疾病、所有患者，在治疗慢性疾
20、病、急重症恢复期调理过程等情况下，小剂量或常规用量用药取得的显著疗效。故临证治疗还要具体分析，因时而异、因病而异、因人而异。参考文献【1柯雪帆，赵章忠，张玉萍，等伤寒论和金匮要略中的药物剂量问题J】上海中医药杂志，198312：36382】谢鸣方剂学M】北京：人民卫生出版社，2002：408-165【3仝小林，刘文科，翟翌，等经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用叨680例初诊2型糖尿病资料分析刘喜明(中国中医科学院广安门医院糖尿病研究室，北京100053)【摘要】目的：初诊T2DM的腰围、臀围、腰臀比，体重指数、有无症状等特征。方法：对九家医院参加研究的T2DM进行问卷调查。结果：发现有316
21、有糖尿病家族史，322的患者因为体检发现，1897的患者因为其它疾病检查发现糖尿病。【关键词】T2DM；I临床特点仝小林教授应用经方本源剂量治疗糖尿病的经验总结作者： 仝小林， 姬航宇， 周丽波， 刘文科， 李修洋， 翟翌作者单位： 仝小林,刘文科(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)， 姬航宇,周丽波,李修洋,翟翌(北京中医药大学，北京 100029)本文读者也读过(10条)1. 仝小林.胡洁.张斌.华传金 经方在糖尿病治疗中的运用(仝小林等)会议论文-20052. 杨景锋.赵天才 糖尿病及其并发症经方辨治十法会议论文-20083. 高玉芳.高怀林.吴以岭 仲景方治疗糖尿病并发症验
22、案四则会议论文-20094. 赵天喜 经方在治疗糖尿病并发症中的临床运用期刊论文-中国医药导报2010,7(8)5. 赵天喜.ZHAO Tianxi 经方治疗糖尿病视网膜病变的理论探讨期刊论文-中国当代医药2010,17(8)6. 陈志刚.王新佩.孟繁兴.陶有强.CHEN Zhi-gang.WANG Xin-pei.MENG Fan-xing.TAO You-qiang 张仲景经方计量古今研究探讨期刊论文-中医教育2008,27(3)7. 刘骏.吴露露.张青蓝 经方葛根芩连汤治疗糖尿病及其并发症会议论文-20088. 朱章志.唐咸玉 经方治疗糖尿病及其并发症研究述评期刊论文-新中医2006,38(11)9. 仝小林.段军 代谢综合征的中医治疗会议论文-200210. 周水平.仝小林 糖尿病胰岛素抵抗的中医药研究进展会议论文-1999本文链接：http:/
