1、如何准备等级医院评审,张荣贵2017年7月8日,目录,医院等级评审四个维度,模拟评审 持续改进 系统提升,组织开展演练 开展院内 追踪访查,完善标准作业程序 落实现场作业规范,制定规章制度 完善质量管理体系 建立数据收集系统,组织评审架构 评审条款 分工 建立进度追踪机制 教育培训,第一阶段 评审准备期,第二阶段 标准制定期,第三阶段 流程规范期,第五阶段 现场模拟期,第四阶段 落实演练期,等级医院评审自评阶段准备步骤,评审资料的内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着
2、提纲挈领的重要作用。,院（评审办）资料,医院总体情况的各种资料,职能部门资料,科室资料,评审资料体系构架,标准条款的性质结果,判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,制度完善步骤,护理制度,梳理制度，责任到人,提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性,谁是主导，谁是参与，谁负责任,通俗易懂，便于执行,制度的制定执行执行的监督补充完善改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。,自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。,一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，
3、是制度应具有的精神。,遵循原则,制定、修订 护理制度,修订 分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、,修订 岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项,新制定 护士人力资源配置方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核方案,写你所做的,护理部应备的文字资料（目录）,护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量与安全管理改进 护理培训资料 特殊护理单元质量管理与监测,护士长应备的资料（目录）,优质护理实施记录 责任制整体护理实施记录 护理人员分层使用情况 护理人员绩效考核记录
4、 科室护理质量持续改进情况 护士长满意度调查结果 科室护理人员培训记录 科室护理人员理论、技能考核记录 护理不良事件分析 科室应急演练记录其它,护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、参加对象及内容; 集体或个人的各种荣誉奖励记录; 科室人员名册、调整及分工记录; 科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;,十一.其它,如何制度落实,检查、处理 修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准中。 注重制度、标准内容与临床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应用PDCA、RCA、QCC等工具，持续改进质量。,培训
5、 增加制度、流程、应急预案的培训比重。院级组织考核；科护士长组织培训考核；各科室组织培训，全年共组织各级培训。,宣传 视频短片、制度手册、医院内网等多种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员的知晓率到100%,等级医院评审准备,做你所做写的,文件制度、贯彻落实、改进成效,评审资料基本标准和要求,二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰,三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。,医院评审资料：统一标准,对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹,对时间安排估计不足，低估了资料
6、准备存在的问题和困难 科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。,问题一：记录不及时、准确,问题二：制度与实际工作不符,规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料欠规范 医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西建议：医院质量管理为基础，结合本院情况，转化为适合医院自己的制度规章,建议：佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、质量结果,问题三：院-科级两级评审资料不符,需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的数据不准确,管理无止境，只有开始，没有结束！,千里之行，始于足下！,谢谢！,
