1、心脏性猝死,由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，心脏病总死亡率有所降低，但心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）仍然是医疗保健方面的一个大问题。发生心脏骤停的患者能被成功复苏的机会很小，美国低于30，而在许多国家接近0。因为绝大多数心脏骤停发生在医院外，不能得到有效的快速治疗干预（如初步的紧急心肺复苏术），仅有发生在医院内或有幸经过初步抢救治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者，有机会得到有效治疗而幸存。,定义,猝死的定义不一。世界卫生组织（WHO）原先的定义是症状发生后在24小时内死亡者。Kuller等采用症状发生后2小时内死亡者。据他们观察，采用这个猝死的定义，所有自然死亡中
2、12是猝死，而所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88。Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法是最常用的。这个分类法把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内（表1）,表1心脏性猝死的Hinkle-Thaler分类 、心律失常性猝死（最常见） （无循环虚脱情况下，骤然意识丧失和脉搏消失） 1、意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 2、之前有充血性心力衰竭，轻度，非致残性的 3、之前有致残性的充血性心力衰竭 、循环衰竭性猝死 1主要由外周循环衰竭所致 2主要由心肌泵衰竭所致 、不能分类的猝死（非心脏性猝死）,经过多年来的意见分歧，目前被大多数学者接受的心脏性猝死的定义是：在急性症状发生后1小
3、时内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的自然死亡。这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者，但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不能预期的。重点是在“自然的”、“骤然发生”、“快速”和“不能预期的”。,心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义词。严格地说，这是不对的，尤其关于存活或生还，应将两者区分。因为从字面上的确切含意，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗干预有逆转的可能。,流行病学,不同地区SCD的发生率因各地冠心病（CHD）的患病率不同而各异，估计美国每年SCD发生率范围为200，000-450，000人。 SCD的发生危险在以下人群中依次增加：正常人群、高
4、危亚组人群（具有导致首次冠脉事件多重危险因素的人群）、有任何冠脉事件史、左室射血分数（EF）30%或心力衰竭、心脏骤停复苏者、MI后室性心律失常; ACC/AHA/ESC指南指出，院外心脏骤停、新发心力衰竭、不稳定心绞痛及近期MI后的高危患者，严重心血管事件发生后618个月SCD危险最高。,病因,1冠心病最常见急性冠状动脉综合征缺血性心肌病2心肌疾病肥厚性心肌病 扩张性心肌病 左心室肥厚 心肌炎 高血压 致心律失常性右室发育不良 心脏瓣膜 先天性心脏病3原发性心电异常 长QT综合征 Brugada综合征 心室预激综合征 特发性VT/VF 电解质紊乱 药物尤其抗心律失常药物的致心律失常作用,发病
5、机制,各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常： 致死性快速性心律失常、室颤 严重心动过缓、心室停搏 无脉搏电活动（电机械分离）,心脏性猝死病理生理过程中心脏结构异常、功能异常和诱发因素之间的相互作用,功能电解质紊乱电压不稳定血小板聚集血管收缩,VTVFEMD收缩无力,发病基础心肌肥厚心肌瘢痕冠脉结构异常动脉硬化渗出性病变心肌炎旁路,诱发因素急性缺血自律性改变电解质紊乱室性期前收缩过度紧张药物,心源性猝死,SCD的临床过程,前驱期新发或加剧的心血管症状：胸痛心悸呼吸困难乏力等,数天或数月,终末事件开始临床情况突然变化：心律失常低血压胸痛呼吸困难头晕等,心脏骤停
6、突然晕厥有效循环丧失意识丧失,生物学死亡复苏失败或复苏后心脏电的、机械的功能丧失或中枢神经系统功能丧失,瞬间至1小时,数分钟至数周,临床表现,1.心音消失、大动脉搏动扪不到2.神志突然丧失、抽搐3.呼吸减慢呈叹息样直至停止4.瞳孔散大、固定,辅助检查,1、心电图 目前已知，心肌肥厚是心脏性猝死的标志性心电图。QRS波群高电压和侧壁导联明显的间隔部Q波的出现可能是猝死的危险因素。大面积前壁心肌梗死的患者，心电图出现右束支阻滞，6个月的猝死风险约30%2、动态心电图(Holter) 动态心电图可使39%82%的室性心律失常患者得到诊断，并能了解室性心律失常的频度、复杂程度、昼夜节律等变化，尤其是心
7、肌梗死和严重的冠心病患者。动态心电图发现的室性心律失常对心脏性猝死的发生有明确的预测价值。心脏性猝死的危险性随着室性心律失常的复杂性和频发性而增加。3、运动试验 有研究表明，运动试验对心肌梗死后的患者发生心脏性猝死有一定的预测价值。4、心室晚电位(ventricularlatepotential，VLP) 心室晚电位是体表记录到的局部心室延迟碎裂电活动，一般出现在QRS终末部并可延伸到ST内，呈高频(2080Hz)、低幅(25V碎裂波)，持续10s以上。从目前已有的资料来看，心室晚电位在预测患者发生致命性快速性心律失常方面具有一定的价值。Brethard等报道，冠心病患者伴有心室晚电位阳性者，
8、发生心脏性猝死的危险性比心室晚电位阴性者高3.3倍。,鉴别诊断,睡眠猝死：J波综合症是睡眠猝死的元凶，J波与猝死有着内在的联系。详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的I型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合症：记录到室颤; 自行终止的多形性室速; 家族心脏猝死史。突发的左心衰竭：急性左心衰竭是指由于各种原因引起短时间内左心排血量急剧减少，导致严重的左心室及左心房舒张压增高，肺瘀血的急性病症。突发的右侧心衰：急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收缩力急
9、剧下降或右室的前后负荷突然加重而引起的右心排血量急剧减低所致的临床综合征。急性右心衰竭多见急性大片肺梗死和急性右室梗死。心脏停搏：指心肌仍有生物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢而极微弱且不完整的“收缩”情况，心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在每分钟2030次以下。此时心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动。心脏失代偿：当心脏病变不断加重，心功能减退超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿。心肌梗死：是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。全身症状：发热、白细胞增高，血沉增快
10、;胃肠道症状：多见于下壁梗死病人;心律失常：见于75%95%病人，发生在起病的12周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。肺源性心脏衰竭：肺源性心脏病，简称肺心病，是由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特点的心脏病。大多数肺心病是从气管炎、阻塞性肺气肿发展而来，少部分与支气管哮喘、肺结核、支气管扩张有关。肺源性心脏病常年存在，多于冬春季节并发呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。,治疗原则,
11、立即进行心肺复苏（CPR）心跳呼吸骤停1分钟内-复苏成功率接近100%4分钟内-约50%46分钟开始-10%超过6分钟开始-约4%10分钟以上-几乎无存活的可能心肺复苏开始得越早，成功率越高,心肺复苏（CPR）,1. 基 础 生 命 支 持（basic life support, BLS）2.高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）3.延续生命支持（prolonged life support,PLS）,基础生命支持（basic life support, BLS）,迅速建立有效的通气和人工循环，保证脑组织及其他重要脏器的血供，支
12、持基本生命活动。,判断,体位,A 开放气道,B 人工呼吸,C 胸外心脏按压,心肺复苏流程图,D 除颤,1min,意 识 判 断,喊话：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀,判断呼吸,检查有无呼吸胸廓有无起伏有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出35 s,检查大动脉搏动是否存在,操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于患者前额使头部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。,主要措施：,AAirway 畅通气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工胸外按压,心肺复苏手法,病人体位病人平卧在平地或硬板上。立即保持气道通畅,使用仰头抬頦
13、法,使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线 ,既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在病人右侧,用左手置於病人前额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘，将頦部向上、前抬起 ,这样就完成了仰头抬頦法,保持气道通畅。,口对口呼气，撑开病人的口,右手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔,防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密闭状态。然后以中等力量,约用11.5 秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为600 -700ml左右,不宜超过1200ml。因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。,胸外
14、心脏按压,确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离开胸壁。,胸外按压注意点,抢救人员的两臂必须伸直, 压力来自抢救人员的双肩向下压, 肘关节不曲。每次将胸骨压下约 45cm 按压一次后,放松压力,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位按压与放松的时间相等每分钟按压100 次。,有效按压的判断标准 1）能触到颈动脉或股动脉搏动 2）颜面、口唇、皮肤色泽转红润 3）散大的瞳孔缩小 4）自主呼吸恢复,胸外按压的并发症,1.骨折2.气胸和血气胸3.心脏破裂4.脾脏破裂
15、,高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）,在BLS的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。,具体措施,1.除颤复律和（或）起搏 2.建立静脉通道、药物使用 3. 通气,1.除颤复律和（或）起搏,一旦诊断室颤应尽早直流电除颤（1）单相波除颤首次用200J，第二次和第三次也可为200J或增加至360J。（2）双相波除颤200J。,徒手除颤捶击复律（Thumpversion）,高度：2030cm捶击部位：胸骨中点偏下捶击1-2次，触摸颈动脉，如无，立即进行按压注意：若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应
16、继续捶击应在有监护的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤对频率极快的心动过速或意识未完全丧失的患者，不应施行捶击复律如处清醒状态用力咳嗽增加胸内压终止室性心动过速咳嗽复律（Coughversion）,2.建立静脉通道、药物使用,1）抗心律失常药物胺碘酮普鲁卡因胺利多卡因腺苷溴苄铵镁制剂,2）影响心排出量和血压的药物肾上腺素去加肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺阿托品碳酸氢钠纳洛酮其他（钙、镁、茶碱等）,3.通气,气管插管 呼吸机的使用或气囊维持通气,延续生命支持（prolonged life support,PLS）,主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治,1.脑复苏,控制平均动脉压控制过度通气肾上腺
17、皮质激素亚低温疗法高压氧疗法其他疗法,2.维持呼吸循环稳定3.防治肾衰竭4.防治消化道出血,停止复苏抢救的标准,成人和儿童最大努力的ACLS达30分钟抢救后仍无自主循环者。新生儿经复苏努力达15分钟仍无自主循环者。,预防,防治冠心病、防治其他疾病如：心脏瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理异常及传导系统的障碍。要提高心肺复苏的成功率，必须社会力量与医务人员相互配合，大量培训能进行CPR的人员。,植入式心律转复器（ICD）,体积小，可经皮胸部植入经静脉植入电极，切口小局部麻醉，病人有意识住院时间短、并发症很少手术死亡率 1%可程控治疗程序单，双腔，双室可选电池寿命9年以上,小结,发生率高，死亡率高尽早识别、尽早复苏、尽早除颤、尽早ACLS可防治,谢 谢 !,
